广州：数据赋能 DIP改革创新先行

广州医保2022-11-16 14:49发表于广东

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从2019年开始，国家医疗保障局陆续在全国101个城市开展国家医疗保障局按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费和区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点。截至目前，全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革。

为系统梳理改革试点地区的所做、所得、所想，助益国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的实施，《中国卫生》杂志推出第三期系列报道，全方位、多角度、系统性展现改革先行、先试、先进地区的实践与思考。

建立管用高效的医保支付机制，是党中央、国务院对医保改革发展提出的重要任务，是促进医保高质量发展的重要举措，是促进三医联动协同发展的关键环节。广州市坚持以人民为中心的发展思想，立足国情，自主创新，2018年在国内率先实践基于大数据按病种分值付费（DIP）的支付方式改革。国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》印发后，广州市作为国家DIP付费示范点城市，认真按照国家、省部署，持续深化DIP改革，积极推动DIP工作机制更加系统完善，促进医保支付更加精准科学，提高医保基金使用效率。

数据驱动，强化引导

确定三个核心要素

运用大数据手段，实现病种本地化。按照“疾病主要诊断+治疗方式”的组合对历史数据进行聚类分组，以病种作为付费单元，形成初始病种目录库，并筛选病例数较多的病种作为核心病种，其他占比较少的病种归为综合病种。

采取基准病种法，实现分值精准化。按照各病种与基准病种次均医疗费用的比例关系确定病种分值。通过大数据分析对费用影响较大的因素，建立辅助目录，对辅助分型病例、偏差病例进行分值校正，对特殊病例经评议后按实际费用计算分值，确保病种分值契合诊疗成本、反映疾病严重复杂程度，提高医保精准支付水平，促使医疗机构进一步保障患者住院需求。

综合多方因素，实现医院系数差异化。运用基本系数反映不同级别医院的费用差异，综合多维度评价指标（如医保绩效考核结果、病例组合指数、老年患者比例、儿童患者比例、二次住院等）形成加成系数，通过分值加成，激励或约束医院，引导医院提升服务水平、合理定位发展，保障特殊群体和危重病人就医。

注重实际，系统施治

遵循四个主要原则

坚持合理增长原则，促进可持续发展。实行全市区域总额预算管理，按照各医院分值分配总额预算，引导医院良性竞争。结合参保人员住院就医人数增长率、医疗保健消费价格指数等指标，建立医保住院总额支出合理增长机制，保障患者住院的合理需求，支持医院可持续发展。

坚持多元支付原则，支持特色发展。对脑血管意外康复期、恶性肿瘤晚期、精神疾病等需要长期保守治疗且费用稳定的病例，组成床日病种，按住院天数累计分值；对169个以中医治疗为主的中医优势病种按“同病同治同价”确定分值，支持中医药发展。

坚持协同推进原则，推动错位发展。对收治高难度病例、重点专科建设等予以系数加成，支持高水平医院高质量发展。设定538个基层病种，提高基层医院收治基层病种、床日病种的系数，加大对基层医院的支持力度。

坚持动态调整原则，适应新技术发展。对各病种实际资源消耗水平、医疗服务成本、疾病谱及政策变化等多变量进行跟踪分析，每年对病种及分值进行动态调整。

管理赋能，协同推进

构建四个关键机制

建立运行监测机制，推行支付监管一体化。基于DIP特点建立监控指标体系，制定高套分值、低标住院等监控规则。自主研发智能监控系统，监测病种例数分布、医院病种收治特征等运行数据，快速发现疑点、主动预警。构建“线上深度挖掘+线下重点核查”的监控模式，推动医保支付与监管一体化管理。

建立沟通协商机制，形成改革合力。成立由全市医院医保、临床、病案等专家代表组成的医保支付制度评议组织，在确定病种、分值、系数等方面，与评议组织充分协商讨论，凝聚各方共识，形成医保部门和医院、专家共同参与的共建共治的改革合力。

建立考核和价值评价机制，实现战略性购买。每年度对医院履行服务协议及执行政策情况进行综合考核，将DIP相关运行指标纳入对医院的年度考核及分级管理等级评定，考核评定结果与医保支付相挂钩。

建立激励和风险分担机制，激发内生动力。年初预拨医保结算周转金，缓解医院资金周转压力。月度结算时，对医院申报费用按95%的比例预付，加快结算速度。年度清算时，根据全市总额预算及各医院分值、费用等情况，计算结余留用费用及超支分担费用，做实激励和风险分担机制。

开拓思路，深化改革

推进四个重要优化

优化政策体系。完善病例分值校正机制，更加科学、合理计算病例分值，进一步加大对重病、大病病例医疗费用的支付力度，打消医疗机构救治重症患者的顾虑。优化病例组合、高水平医疗机构、二次住院等加成系数确定规则，进一步引导医疗机构保障特殊群体和危重病人就医。引入对创新药品和医疗技术的加成分值机制，支持创新药品和医疗技术的临床应用。

优化结余留用机制。优化按固定参数确定结余留用费用的做法，建立阶梯式的结余留用机制，按定点医疗机构年度记账费用与总分值统筹费用的比值，设定不同比例的结余留用费用，避免医疗机构冲分值、冲费用。

优化病种目录库。组织临床、医保、编码专家分专业对病种目录库进行评审论证，在国家病种目录库基础上，基于可显著区分资源消耗程度的标志性诊断或治疗方式，优化本地病种目录库。探索引入多诊断的病种组合方式，加强对同次住院伴随疾病治疗病例的合理支付。

优化信息系统功能。以建设全国首批DRG/DIP模块监测点为契机，提高数据质量，推动DIP业务流程在国家医保信息平台闭环运行。基于差异化的功能需求，协同推进本地DIP信息系统功能的优化。

协同改革，加强治理

实现医保患多方共赢

广州DIP改革打破传统的项目付费、定额付费方式，协同推进医保、医疗、医药改革，促进医保事业更高质量发展，更好保障人民健康，实现多方共赢。

机构功能定位更加清晰，医疗服务保障更加充分。全市三级医院老年患者收治比例提高17.5%，病例组合指数（CMI值）从1.16提高至1.24，基层医院收治长期住院患者的例数、费用及平均住院天数均增长超过30%。

发挥医保支付的杠杆作用，促进医院更好发展。全市住院患者平均住院天数下降8.4%，三级医院病种时间消耗指数下降11.7%，改革后获得医保结余奖励的医院数量和比例均显著增长。

强化指标引导，诊疗服务更加标准规范。让轻病回归门诊，每年减少不必要住院5.6万人次，住院患者人均住院次数下降5.8%，专家病例评审得分逐年提升。

提升监管效能，医保管理更加精细科学。优化医保业务流程，医保基金拨付时间缩短50%。创新监管方式，提升监管效能，在全国医保智能监控示范点考核中获评“优秀”。

文：广州市医疗保障局党组书记、局长邓佑满

编辑：孙梦

审核：孔令敏张士国

制作：中小卫2号