关于印发《宣城市基本医疗保险DRG床日付费结算办法》的通知

宣州区、郎溪县、广德市、泾县医疗保障局，市医保中心，各相关定点医疗机构：

现将《宣城市基本医疗保险DRG床日付费结算办法》印发给你们，请认真贯彻落实。实施过程中，遇有重大问题应及时向市医保局报告。

2021年7月5日

宣城市基本医疗保险DRG床日付费结算办法

根据《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费暂行办法》文件规定，结合我市实际，制订本办法。

一、适用规定

本办法适用于宣城市市本级、宣州区、郎溪县、广德市、泾县（以下简称“试点地区”）医保经办机构与发生精神疾病等需要长期住院医疗费用的试点地区定点医疗机构的付费管理，试点地区基本医疗保险参保人员的住院按照按项目付费政策报销。

二、纳入范围

在一个医保结算年度内，试点地区参保人员在同一家定点医疗机构单次连续住院时间超过60天（不含）或者在二级及以下同一家定点医疗机构年度累计住院时间超过90天（含）、出院主要诊断符合纳入床日DRG病组管理标准的病例。其中，纳入精神类床日DRG病组管理的病种为：在精神专科医院或其他类别医院设置有精神类专科病区住院治疗的，满足精神类床日DRG病组范围的病例（见附件1）。

三、费用范围

按床日付费的标准包含参保人员在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗总费用。

四、付费标准

分级分类确定平均床日限额标准（见附件2）。按照不同疾病、不同医院级别，以历史费用为基础，综合考虑医保基金收入预算、重大政策调整、疾病诊治特点以及省内其他地市标准，确定我市平均床日限额标准。平均床日限额标准实行动态调整，并向社会公布。

（一）定点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%(含)的，按实际平均床日费用作为床日付费标准；

（二）实际平均床日费用在平均床日限额85%—100%(含)的，按实际平均床日费用加上与平均床日限额差额部分的60%作为床日付费标准；

（三）实际平均床日费用超过平均床日限额的，按平均床日限额作为床日付费标准。

五、点数计算

床日DRG病组病例点数=床日DRG病组基准点数×该病例住院天数。

床日DRG病组基准点数=床日限额标准÷全部病组住院均次费用×100。

六、结算流程

（一）DRG结算平台接收到定点医疗机构上传病案信息之后自动进行床日入组结算规则校验，自动筛选出符合床日结算规则的病例并通过DRG结算公示系统向各定点医疗机构公示。

（二）在费用发生的次月15日(含)前，各定点医疗机构必须在DRG结算公示系统对筛选出的本结算周期内符合床日结算规则的病例进行审核。可申请退出床日结算，退出床日结算的病例数量原则上不得超过该院床日付费年度总病例数量的5%。

（三）各定点医疗机构退出床日结算的病例需在DRG结算公示系统特病单议模块提交相关退出申请，后续将按照特病单议业务流程处理，审核通过对应病例的调整点数在年度清算中拨付。

（四）未申请退出床日结算的病例纳入按床日付费，将按照规定的床日点数计算办法折算成点数进行结算。同一住院过程病例不得拆分为DRG结算和床日付费结算。

（五）病例分组及结算结果通过DRG结算公示系统向各定点医疗机构进行公示。

七、本办法自2021年7月1日起施行。

附件：1.精神类床日DRG病组目录

2.平均床日限额标准

宣城市医疗保障局

2021年7月5日

附：(宣医保秘[2021]29号)关于印发宣城市基本医疗保险DRG床日付费结算办法的通知