关于对重性精神病开展住院按床日收费的通知

宁国市医保局

各乡、镇人民政府、街道办事处，市直有关单位：

为探索建立符合重性精神病住院患者临床诊疗特点的基本医保支付方式，控制医药费用不合理增长，减轻患者经济负担，根据省有关文件精神，结合我市实际，经研究，决定开展城乡居民基本医疗保险重性精神病住院按床日付费工作。现将有关事项通知如下。

一、实施范围

市内精神病专科医院或设精神病专科的综合医院。

二、按床日付费范围

（一）参保年度内，在医疗机构住院（指符合按床日付费规定的住院，下同）的参保重性精神病患者，纳入按床日付费范围。重性精神病包含以下6种疾病诊断：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)。

（二）以下住院医药费用,不列入按床日付费范围,按城乡居民基本医疗保险原补偿方案执行。

非上述6种重性精神疾病住院患者发生的医疗费用。

重性精神病患者在医疗机构住院，主要费用已由其他项目予以减免的当次住院医药费用（减免费用占总费用的比例超过按床日付费规定的个人自付比例）。

住院日≤7天的重性精神病患者发生的当次住院医药费用。

重性精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（只计躯体疾病诊治所及的专项检查、专项治疗及专项药品费用,不含床位费、护理费、诊查费等共有费用）累计超过总住院费用50%以上的，退出按床日付费，按原补偿方案执行。

二、按床日付费支付办法

（一）床日医疗费用标准。以医疗机构近2年次均住院医疗费用、日均医疗费用为主要参考依据，综合考虑近几年费用上涨幅度、不合理费用等因素，参照周边同级同类医院平均医药费用情况，合理确定重性精神病住院患者床日医药费用标准。床日医药费用标准实行动态调整。

重性精神病住院患者床日医疗费用标准

（二）城乡医保基金支付。按照重性精神病住院患者三个阶段的实际住院日以及床日医药费用标准，累计床日费用总额，城乡医保基金按照80%的比例与医疗机构结算并支付。

城乡医保基金支付=（第一阶段住院日×150+第二阶段住院日×120+第三阶段住院日×90）x80%

（三）重性精神病患者付费。以按床日付费当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，患者按20%的比例支付个人承担的医药费用。

（四）有关说明

重性精神病患者按床日付费当次住院城乡医保补偿，不计起付线，不受报销药品目录与诊疗项目目录限制，计入封顶线计算基数。

特殊情况下，按床日付费患者住院期间确需的院外检查费用与门诊医药费用，一并计入本院按床日付费住院医药费用范围，不得让患者另外交费。

按照“算头不算尾”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入住院日范围。

按床日付费的当次住院与下一次住院间隔应≥15天。

三、住院与报销

（一）住院。患者携带身份证（户口本）等到医疗机构就诊，医疗机构审查患者参保身份与实际年龄，对属于重性精神病按床日付费范围的住院患者，在医院HIS系统标识“住院按床日付费”。患者须按床日付费标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。

（二）报销。患者出院时，一律实行即时结报，医疗机构在信息系统中选择“住院按床日付费”补偿类型传至医保信息管理平台进行联网结报。重性精神病住院患者按照当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）的比例支付，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。

四、有关要求

（一）医疗机构应做好相关宣传、培训及信息系统维护等相关工作，确保我市城乡医保重性精神病住院按床日付费工作从2019年8月1日起正式实行（以出院时间为准）。

（二）医疗机构应严格执行《关于印发安徽省重性精神病规范化诊疗方案（试行）》（皖卫农秘〔2011〕852号），规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。不得减少规范化诊疗方案规定的服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费。严禁通过串换诊断，将非重性精神病升级为重性精神病；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式分解按床日付费患者的住院医药费用，严格执行出院带药管理规定；严禁无故不实行即时结报，故意规避按床日付费。

（三）市医保局将严格重性精神病按床日付费审核，一旦发现并核实医疗机构无故串换诊断、分解费用、分解住院、不实行即时结报等规避按床日付费等违规行为，应核减所涉及病例的城乡医保基金按床日付费应支付的费用，不予支付，由医疗机构承担，核减费用从该医疗机构即时结报结算款中予以扣除。

2019年7月18日

（此件公开发布）