扬帆启航砥砺奋进——金昌市医疗保障局一周年记

2020-02-20

在鼠年万象更新､生机盎然的春天,金昌市医疗保障局一周年了｡2019年1月31日,金昌市医疗保障局正式挂牌成立｡一年来,我市医疗保障工作按照党中央的决策部署和省市的工作要求,立足建设更加公平､更可持续的医疗保障体系,边整合､边理顺,边规范､边完善,边推进､边深入,在人员少､困难多､任务重的情况下,抓脱贫攻坚问题整改､抓落实政策遗留问题处理､抓定点医药机构协议管理､抓医保政策调整完善､抓医保基金支出监管､抓打击欺诈骗保专项治理､抓门诊慢特病纳入管理､抓医保报销经办业务等,较好地完成了各项工作任务,有效提升了全市广大人民群众的医疗保障获得感､幸福感和安全感,开启了医疗保障事业的新篇章｡

党建引领作保证──以党的政治建设为统揽,“不忘初心､牢记使命”主题教育扎实开展,增强“四个意识”､坚定“四个自信”､践行“两个维护”,思想建设､组织建设､作风建设不断加强,党组的领导作用､党支部的战斗堡垒作用､党员的先锋模范作用得到有效发挥,有力地促进了医疗保障工作的顺利推进｡

脱贫攻坚医保扶贫──参保全覆盖､资助全享受､待遇全落实､即时结报全实现､巡视反馈问题整改全到位｡

成立了中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改工作领导小组,认真贯彻保基本､可持续的总要求,紧密结合实际,研究制定了《金昌市医疗保障扶贫问题整改工作实施方案》《金昌市城乡居民基本医疗保险实施细则》,停止执行“对贫困人口自付合规医疗费用年度累计超过3000元以上全部兜底解决,对非贫困户搭车提高基本医疗报销比例5个百分点,‘保底报销’和‘临终关怀’”的过度保障政策｡对建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险､大病保险报销后的个人自付部分,在年度救助限额内按70%的比例进行医疗救助,对特殊人员进一步加大倾斜救助力度｡贫困人口住院起付线与非贫困人口执行统一标准,建立健全了医疗费用分担机制和自我约束机制｡医保扶贫冲刺清零筛查问题全部按期整改落实到位｡我市建档立卡贫困人口应参保10661人,实际参保10661人,实现参保全覆盖｡为我市动态调整的10978名建档立卡贫困人口落实参保资助政策,兑现资助金额161.06万元,实现资助全落实｡为3441名建档立卡贫困人口报销基本医保960.06万元､为1723名建档立卡贫困人口报销大病保险207.52万元､为1417名建档立卡贫困人口报销医疗救助89.22万元､为886名门诊特殊疾病患者报销门诊医疗费用39.54万元,三重保障后,平均报销比例达到85%,实现待遇全享受｡贫困人口按规定在定点医疗机构就诊实现基本医保､大病保险､医疗救助“一站式”即时结算｡

医保待遇保障──医保政策适度调整完善,职工医保“两险合一”､居民医保“两病”门诊用药保障落地实施,医保支付方式改革稳步推进｡

规范城镇职工基本医疗保险缴费制度,明确了25年的最低缴费年限｡城镇职工基本医疗保险与生育保险“两险”顺利合并实施｡出台了《金昌市城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的意见》｡制定了居民医保“两病”(即糖尿病､高血压病)门诊用药报销政策｡统筹推进医保支付方式改革,出台了网上会诊和外请专家医保支付办法,实行第一批45种单病种及定额结算标准并上线运行｡着力畅通投诉举报渠道,全年共接待群众来信来访400余人次(件),做到了件件有着落､事事有回音｡

医药服务管理──国家谈判药品落地和药品集中带量采购顺利推进,定点医药机构协议管理和监督检查有力有效｡

同194家定点医药机构签订了医疗服务协议,明确了违约行为及处罚办法,严格落实责令限期整改､暂停结算､终止协议､三年内不得申请医保定点等有效措施,切实把协议管理抓实､抓到位｡56种国家谈判药品在我市落地实施｡研究制定了《金昌市落实国家组织药品集中带量采购和使用工作实施方案》,统筹推进药品集中带量采购工作｡会同市卫健委制定了《关于进一步推进医疗机构间检查检验结果互认工作的通知》,将各定点医疗机构互认制度落实情况纳入医疗服务协议管理,促进了医疗服务行为的进一步规范｡

医保基金监管──医疗费用“凡拨必审”,打击欺诈骗保动真碰硬,违规医疗服务行为得到有效遏制,医保基金使用效益明显提升｡

扎实开展了“打击欺诈骗保､维护基金安全”专项治理行动,坚持医疗费用“凡拨必审”,在医疗专家累计抽查17家医院的2798份病历中,查出违规病历1678份,严格按照服务协议扣减违规医疗费用及违约金561.65万元｡对2家违规医疗机构暂停医保结算系统,限期整改3个月｡通过突击检查､明察暗访､夜查空床等形式,扣减8家定点医疗机构217张空床费用117.4万元,低标准入院､门诊患者转为住院治疗现象得到了一定程度地控制｡

医保经办服务──严格落实“四办”要求,最大限度“减证便民”,服务质量逐步提高｡

“放管服”改革深入推进,新增医保经办窗口3个,严格落实“一窗办､一网办､简化办､马上办”,政务服务事项100%实现了“一窗受理”和“最多跑一次”｡持续开展“减证便民”行动,对保留的证明事项实行清单管理,实现“清单之外无证明”｡异地就医备案渠道由单一的线下办理拓宽至通过电话､微信､QQ群等多元化的办理方式｡提高了参保人员门诊特殊疾病申报鉴定的服务频次,门诊均次就医带药量由15天增加到60天,极大方便了参保患者,充分体现了便民利民的服务理念｡