刚察县医疗保障局：推行“四三三”模式加强事中事后监管

2022/11/24

党的二十大以来，刚察县医保局以“谦虚谨慎、艰苦奋斗”的优良作风，始终保持“赶考”的定力和韧劲，始终将“转作风，勇争先”践行于干事创业之中。刚察县医保局通过推行“四窗服务”、“三式监管”和“三个保障”的创新模式，为医保事业发展注入新活力、新动力。

实施便利优化服务，推行“四窗服务”，擦亮刚察县医保局名片。一是“政务窗”一体运行。实行“一窗受理”一体化运行模式，不断优化简化医疗保障经办服务流程，实现医疗保障待遇“一站式服务、一单制结算、一窗口办理”。截止目前，城乡居民医疗保险住院5050人次总费用3901.43万元，统筹基金支付2236.83万元。城镇职工医疗保险住院824人次总费用1000.71万元，统筹基金支付777.85万元，打造“15分钟医保服务圈”。二是“网上窗”网上可办。充分发挥“互联网+医保”作用，大力推进医疗保障业务网上办。充分利用官方网站、国家医保服务平台APP、青海医保APP、微信城市服务等线上渠道，大力推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮件办”等非接触式办理方式，最大限度减少人员流动和交叉感染风险，实现“零跑路”。三是“自助窗”智慧体验。在政务服务大厅入口安排专人指导协助“掌上办”，群众无需进入大厅即可完成业务办理。四是“热线窗”有求必应。推进慢特病处方线上流转，完善线上购药医保结算功能，鼓励定点医药机构开展网订店送、电话购药等送药上门服务。大力提倡“长处方”举措，支持各定点医疗机构在保证诊断科学、精准的情况下，可以为参保群众一次性开具最长三个月的门诊统筹、门诊规定病种及高值药品诊疗处方，减少患者就医购药的次数，保障参保群众长期用药的需求。

变革监管方式，强化“三式监管”，提升监管质效。一是医保内部廉政监管。在工作人员思想上筑牢廉洁自律防线，业务上把握法律法规准线，行为上筑牢合规执行上线；用心用力用情做好医保，为全县医保事业添砖加瓦。二是医保业务能力监管。通过每周召开例会，汇报每周工作情况以及探讨出现的疑难点，定期组织召开业务培训，加强政策学习，梳理工作流程，对医保政策先从内部强化、加深，做到外化于形，内化于心，不断提升医保业务人员的专业能力和水平。三是医保基金监管。深入开展专项整治，以打击“三假”欺诈骗保为重点，聚焦重点领域，实施精准整治，并不断拓展专项整治的广度和深度。积极采取定期监管、专项抽查等方式，加大医疗费用审核力度，杜绝违规行为及不合理支出，防止医保基金流失。截至目前，共组织专项检查25次、开展专项督查12次，其中，暂停医保服务协议1家，追回违规违法基金0.52万元；处理欺诈骗保1人，追回违法违规基金1.1万元。同时，加强集中采购监管，充分利用青海省药品综合监管系统，抽检“两定”机构药品入库率、配送率。截止目前，我县药品采购金额278.8万元，配送金额262.8万元，平均配送率94.26%，入库金额262.8万元，入库率100%。耗材采购95.2万元，配送94.2万元，配送率98.99%，入库94.2万元，入库率100%。

落实三个保障，助力医保共克时艰。一是医保政策保障。通过线上+线下“双模式”宣传医保基金监管相关法律法规，线上借助“刚察政务”、“走进藏城刚察”、“刚察县医疗保障局”等微信公众平台推出普法小视频，引导群众有效识别欺诈骗保行为；线下借助“十进”活动，积极发放宣传册并与参保群众面对面交流，对参保、报销、就医中遇到的堵点、痛点问题进行现场答疑，打通服务群众“最后一公里”。截至目前，共发布文章及视频196期，其中浏览量可达24000余次，开展宣传活动5场次，发放宣传品、宣传资料3000余份，发出《打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全》倡议书2000余份，惠及农牧民群众2000人次。二是全民参保保障。深入实施全民参保计划，强化政策宣传，要让全民参保计划切实做到“三不漏”，即“查不漏户、户不漏人、人不漏项”的参保目的。已顺利完成2022年度全民参保缴费任务。城乡居民完成年度目标任务100.61%，城镇职工完成年度目标任务100.41%，生育保险完成年度目标任务100.59%。保障困难群众应保尽保。2022年，为扎实开展“我为群众办实事”实践活动，通过医疗救助资金资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、残疾人等共4130人，代缴个人缴费金额75.60万元，进一步减轻困难群众负担，增进人民福祉。三是门诊特殊病慢性病和“两病”用药保障。患有门诊特殊病慢性病和“两病”的贫困人口100%纳入了保障范围。截至目前，门诊慢特病待遇享受人数816人次，总费用61.73万元，统筹基金支付47.2万元；662人纳入“两病”。