成都市医疗保障局关于肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理的通知

文号：成医保函[2020]28号签发单位：成都市医疗保障局

成文日期：2020-02-24生效时间：2020-02-01

成都天府新区社区发展治理和社会事业局、成都高新区社区发展治理和社会事业局，各区(市)县医疗保障局、市医疗保障事务中心、市医疗保险信息服务中心：

根据四川省医疗保障局《关于肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理的通知》(川医保规[2019]3号)文件要求，现就肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症(以下简称“三种疾病”)纳入门诊特殊疾病管理的有关问题通知如下：

一、保障对象

处于待遇有效期内的我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员。

二、保障病种

(一)肝豆状核变性

(二)普拉德-威利综合征

(三)原发性生长激素缺乏症

三、准入标准

三种门诊特殊疾病准入标准按照川医保规[2019]3号规定执行，认定时应按照规定提供3个月内的相关检查、检验报告和诊断证明书(具体内容参见附件1)。

四、保障水平

(一)支付范围

参保人员在指定的定点医疗机构门诊治疗“三种疾病”发生的直接相关的治疗药品(附件2)和检查费用(附件3)纳入支付范围。

(二)支付比例

参保患者符合本通知规定的医疗费用,??不设起付线，不区分甲、乙类药品，不区分医疗机构等级。城镇职工基本医疗保险参保患者由城镇职工基本医疗保险基金按照75%比例支付；城乡居民基本医疗保险高档参保患者由城乡居民基本医疗保险基金按照65%比例支付，低档参保患者由城乡居民基本医疗保险基金按照60%比例支付(学生儿童档参照高档执行)。

(三)支付限额

1.“三种疾病”医疗费用医保支付标准按照《成都市医疗服务项目目录与价格汇编(2016版)》确定的物价收费标准执行，有其他规定的从其规定。

2.“三种疾病”年度最高支付限额(包含基本医疗保险、城乡大病保险、大病互助补充保险)为肝豆状核变性25000元/治疗年；普拉德-威利综合征33000元/治疗年；原发性生长激素缺乏症41000元/治疗年。

3.同时患有“三种疾病”内多个病种的参保人员，最高支付限额按照对应病种分别计算。

4.??“三种疾病”按规定比例报销后剩余的个人自付费用，按大病医疗互助补充保险及城乡居民大病保险相关规定报销。

5.原发性生长激素缺乏症患者每半年进行一次阶段性评估，未进行评估的暂停报销待遇，评估后不符合认定标准的患者不再享受报销待遇。

(四)其他

一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的“三种疾病”门诊医疗费用，纳入基本医疗保险基金年度最高支付限额累计；大病医疗互助补充保险资金的年度最高支付限额按相关规定累计；城乡居民参保人员最高限额????内个人合规自付部分，按城乡大病保险相关规定累计。

五、服务管理

(一)定点医疗机构管理。认定机构及认定医师，由市医疗保障事务中心根据医疗机构服务能力，在我市门诊特殊疾病认定医疗机构中选择确定。认定机构在对参保人员进行病种认定时，须对参保人员个人信息进行采集并建档。市医疗保障事务中心根据医疗机构服务能力，在我市定点医疗机构中确定“三种疾病”定点治疗机构。“三种疾病”定点治疗机构应上传治疗处方、检查项目等相关治疗信息至医保经办机构备案。治疗医师须取得副主任医师以上职称，治疗路径须符合“三种疾病”临床治疗指南相关规定。

(二)实名制档案

“三种疾病”认定机构应通过医保信息系统为患者建立实名制档案。实名制档案包括患者的基础信息、检查结果以及治疗过程的诊疗、用药等信息。

(三)就医管理。参保人员享受“三种疾病”报销待遇，应符合“三种疾病”认定标准并经指定的认定机构认定。通过认定机构认定的参保人员，应当在市医疗保障事务中心指定的治疗机构范围内，自愿选择医疗机构就诊。治疗机构应当确定治疗医师，治疗医师负责为患者开具治疗处方。未在选定的“三种疾病”定点治疗机构发生的门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。一个自然年度内，参保患者原则上不再变更治疗机构。

(四)结算管理。参保人员治疗“三种疾病”发生的医疗费用中应当由个人负担的部分，由参保人员与治疗机构结算；属于医疗保险支付的，由各级医疗保障经办机构与定点医疗机构结算。

六、监督管理

(一)完善服务协议。医疗保障事务中心根据本通知要求，与认定机构、治疗机构签订服务协议，细化责任条款。

(二)落实考核制度。医疗保障事务中心要结合“三种疾病”的管理特点，落实对认定机构、认定医师、治疗机构、责任医师的考核制度；进一步加强对新纳入门诊特殊疾病“三种疾病”的认定责任管理。

(三)根据肝豆状核变性的疾病分型和用药治疗特点，将肝豆状核变性分为肝型、脑型、混合型、其他型四个子病种进行管理。

(四)“三种疾病”定点治疗医疗机构应加强内部管理，严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，根据“三种疾病”涉及药品的特点，建立有针对性的管理机制，防范欺诈骗保犯罪行为发生风险。

(五)各级医疗保障部门要充分发挥属地监督管理职能作用,加强辖区内监督检查，列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。不定时组织对“三种疾病”的认定和治疗进行抽查，对认定结论不符合认定标准的，予以撤销。对认定结论和治疗弄虚作假、串换药品等骗取医保基金的行为，按照《成都市查处骗取社会保险基金规定》和医保服务协议的约定予以处理。

本通知自2020年2月1日实施，试行两年。市医疗保障事务中心可根据本通知规定制定管理措施。

附件1三种门诊特殊疾病准入标准

附件2“三种疾病”门诊特殊疾病医保支付药品范围

附件3“三种疾病”医保支付诊疗项目范围

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成都市医疗保障局

????????????2020年2月24日