成都市医疗保障局关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见

文号：成医保发[2020]19号签发单位：成都市医疗保障局

成文日期：2020-04-26生效时间：2020-04-26

成都天府新区社区治理和社事局、成都高新区社会事业局，各区(市)县医保局，市医保事务中心，市医保信息中心，有关市场主体：

为完善多层次医疗保障体系，构筑医疗保险与健康保险融合发展模式，引导各类市场主体开发、设计健康保险产品，补齐多层次医疗保障体系中健康保险的短板，提升市民医疗保障水平，根据中国银保监会、发展改革委等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》(银保监发[2020]4号)，现就发展社商融合型健康保险提出如下指导意见。

一、整体思路

按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)中关于“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”战略部署，引导推动医疗保障与健康保险融合发展，坚持普惠式产品起步，丰富和完善健康保险产品体系，扩大健康保险覆盖范围，充分发挥健康保险在保障民生、促进消费、拉动内需等方面的重要作用，使其成为我市多层次医疗保障体系的重要组成部分。

二、基本原则

(一)广覆盖。坚持和发展大数据思维，以大数据思维推动保险大数法则在健康保险产品设计中的运用，探索健康保险发展新模式。鼓励和支持各类主体开发、设计以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保者为对象，投保无年龄、健康状况、职业类型等健康前置条件，保费与个人疾病风险脱钩的产品。

(二)强衔接。坚持健康保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，发展补位性强、衔接顺畅的健康保险产品。以基本医疗保险为主体，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的费用。充分发挥市场配置资源的优势，以药品起步，逐步探索药品、耗材、医疗服务的价格约束机制，建立有弹性的药品、耗材、医疗服务项目支付机制，提高医疗保障的灵活性、针对性，提升医疗保险的保障效率。建立与基本医疗保险运行机制相适应的服务管理模式，降低商业保险的运营成本，强化医疗保险与健康保险保障责任的过渡连接。

(三)亲民性。坚持提升群众获得感、幸福感、安全感的普惠式定位。以市场机制、自负盈亏为产品运营导向，建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任、锚定先行城市，年度动态调整关联产品净赔付率。积极推动健康保险产品与健康管理相互促进，不断提升产品性价比。

(四)可持续。坚持健康保险长期稳定运行的目标，探索社商融合型健康保险运行新机制。推动试行运营承保分离、分工明确、平衡制约、多方共赢的健康保险运行新模式，提升健康保险项目的稳定性和可预期性。强化产品的远期规划，充分发挥健康保险的专业优势，扩大健康保险产品供给范围，不断提升健康保险保障的精准度和内涵。

(五)促发展。坚持医疗保险促进社会健康发展的战略定位，强化保障责任与区域疾病谱的联动，将本地治疗重特大疾病的药品、耗材、创新医疗技术，逐步纳入健康保险保障范围，化解本地群众重特大疾病费用风险。以人民健康为中心，推动和支持我市健康产业发展，提升我市健康产品市场影响力。

三、医保要素支持

(一)支持产品开发。产品设计、开发主体在确保数据安全前提下，可使用医保数据开展产品设计和校验，提升健康保险产品的针对性。设计成熟且符合本指导意见基本原则的产品，需提交市医疗保障局留档。

(二)协助扩大覆盖面。社会医疗保险借助完善的服务网络优势、良好的群众信任优势、有力的策划发动优势，主动宣传推广健康保险产品。产品设计、开发主体可自主选择与医疗保障局联合或使用医保品牌独立开展宣传活动。

(三)协助提升服务能力。产品支付结算服务平台接入成都政商一体化结算平台，实现“一站式”结算，降低产品运维成本，提升群众感知度和满意度。

(四)统筹健康保险医疗保险发展。市医疗保障部门根据国家、省医疗保障部门改革形势，结合产品发展趋势，适时丰富普惠式健康保险医保要素支撑，有效发挥大数法则，提升产品性价比。

四、相关要求

(一)统一认识。各级医疗保障部门要充分认识发展社商融合型普惠式健康保险对于建设完善我市多层次医疗保险体系的重要意义。提高站位，将发展健康保险列入工作计划，采取切实有效措施，做好配合推广工作，确保此项创新工作落到实处。

(二)明确权责。健康保险承保运营主体自主开展产品设计、理赔服务，不得利用社会保险的资源从事与本指导意见无关的健康保险推广。各级医疗保障部门，应当充分尊重市场主体的自主权，在职责范围内提供政策咨询和建议，积极为产品设计提供支持，协助完善服务体系建设。

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??????????????????????????????????????????????????????成都市医疗保障局

2020年4月26日