成都市医疗保障局关于《政协成都市十五届二次会议第655号提案》答复的函

首峰委员：

您提出的《关于进一步加强成都外圈层“公共服务的均质化”关于长期照护保险给付方式的建议》（第655号）收悉，现答复如下：

一、关于重特大疾病认定和治疗机构问题

（一）重特大疾病药品建立的背景及范围

为进一步完善我市全方位、全覆盖、多层次医疗保障制度体系，提高参保人员重特大疾病保障水平，防止因病致贫、因病返贫，2016年，按照《成都市政府印发〈成都市人民政府关于建立重特大疾病保障制度的通知〉》（成府发〔2016〕11号）要求，在充分考虑基金承受能力和患者负担的前提下，将不属于基本医疗保险支付范围，临床必需、疗效确切，个人负担较重，药品适应症和临床诊疗标准明确，且药企自愿与医疗保险经办机构协商谈判降价，并承诺保障供药的药品，纳入我市重特大疾病医疗保险药品目录。2017年、2018年，国家通过谈判，将利妥昔单抗、重组人凝血因子Ⅶα、奥曲肽等53个高值药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录支付范围。

上述药品均属于药品价格高、使用要求高等特点，纳入我市重特大疾病药品管理范围。

（二）重特大疾病药品的管理

高值药品纳入医保支付后，基金管理压力越来越大，为确保高值药品不滥用，针对重特大疾病药品价格高、使用要求高等特点，遵循“从严管理、精细管理”的思路，综合考虑药品可及性、基金安全性、患者便捷性等因素，结合药品价格、适应症、使用方法、所在目录结算方式，创建了重特大疾病药品分类管理模式，实行实名制管理、认定管理（事前审核管理）、治疗管理、医疗机构和责任医师的管理、供药机构、结算管理和追溯管理，确保了基金的安全和参保人员的利益。

（三）重特大疾病认定和治疗机构的确定

在确定重特大疾病认定机构和治疗机构时，充分考虑定点医疗机构收治重特大疾病患者数量、医疗机构的服务能力和专业化水平；在确定认定、治疗医生时，充分征求医疗机构和专家意见，按照专业领域、根据技术职称，并建立对应的管理制度，引入考核机制，实行动态管理。

目前，全市有认定机构25家（含位于温江区的成都市第五人民医院、新都区的成都医学院附属医院），治疗机构36家，认定医师596名，治疗医师1035名。

二、关于总额控制管理中病种次均问题

（一）引入病种次均的背景

2013年6月，按照人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）的要求，以人社部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）为业务规范，建立了符合成都市实际情况的总额预算下的总额控制管理制度（以下简称总控管理）。制度建立之初，考虑到各区（市）县经济发展不平衡、医疗资源配置不均衡等因素，我市在总额控制考核办法设计时引入“同圈层同级别同类别次均费用”（以下简称圈层次均）概念，在确定“次均支付标准金额”（以下简称标准次均）时以此为参照物，当协议次均费用（以下简称协议次均）低于“圈层次均”时，协议次均为“标准次均”；当协议次均高于“圈层次均”时，“圈层次均”为“标准次均”。

“圈层次均”指标的引入，对于制度实施初期，有序推进我市总控管理工作、平衡区县之间的差异起到积极作用。但随着国家中心城市的建设，城市圈层式发展格局的打破，远郊区县经济的快速发展，医联体建设的进一步推进，各区（市）县之间的差距在逐渐缩小。为配合城市总体规划，2018年，我们用“同级同病种平均次均费用（以下简称病种次均）”取代原“圈层次均”。

（二）病种次均调整系数

协议次均主要根据该院的历史数据，并结合该院执行医保政策、履行医保服务协议等因素，在医保协议中予以明确，但是由于医疗机构服务能力的不断提升、经济的增长、政策的调整等因素，协议次均与该院实际次均存在一定差异，为了解决次均费用合理增长、杜绝个别医疗机构因管理不善导致的费用增幅过快问题，我们在总控管理过程中引用了“病种次均”，鉴于同级医疗机构中各个医疗机构的服务能力不同，因此，我们运用医疗机构的床位数、三四级手术开展情况、医师数等体现医疗机构服务能力的指标进行测算：同级医疗机构中，测算值在同一区间的，则该部分医疗机构的病种次均调整系数相同；低于平均值的病种次均调整系数为1。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。您对以上答复有什么意见，请填写在《办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

??（联系人：邓敏；联系电话：87706246）