自贡市医疗保障事务中心关于做好国家谈判药品和国家目录内高值药品经办管理工作的通知

各区县医疗保障事务中心，相关定点医疗机构、供药机构：

根据四川省医疗保障局、四川省人力资源和社会保障厅关于转发《国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入<国药基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》的通知（川医保发[2019]38号）、自贡市医疗保障局、自贡市人力资源和社会保障局关于转发《关于将2019年谈判药品纳入<国药基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》的通知（自医保发[2019]82号）、《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》（川医保中心办[2019]1号）等文件精神，结合自贡市实际，现就国家谈判药品和国家目录内高值药品经办管理工作通知如下：

一、国家谈判药品管理

国家谈判药品实行分类管理，分为单行支付药品和纳入乙类药品管理两类。

（一）单行支付药品

麦格司他等58个单行支付药品（附件1）实行“五定”管理：定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。

1.认定管理

认定机构：自贡市医疗保障事务中心（以下简称市医保中心）根据医疗机构的医疗服务质量、科室设置、医师资质及数量，结合方便治疗的原则，综合确定认定机构。认定机构负责自贡市参保人员单行支付药品病种及用药认定的工作（认定机构名单见附件2）。

认定标准:《单行支付药品适用病种及用药认定标准》（附件1）

认定资料:由认定机构具有资质的认定医师出具的近3个月病情诊断资料(原件盖章)、相关检查报告、建议治疗方案等。认定机构须将认定资料归档备查并按要求填写《单行支付药品病种认定表》(附件3)，及时上报市医保中心。参保人员申请办理病种认定提供的检查检验材料，原则上应为认定机构出具。以下情况的处理：

一是我市三级医疗机构出具的检验检查报告,受理申请的认定机构可根据临床实际互认。

二是我市认定机构对其他医疗机构出具的检验检查报告，以及第三方医学检测机构出具的基因检测报告,进行综合评估认定。

三是对因原发病灶不能穿刺或穿刺有巨大风险,不能取得原发灶活检组织,由认定机构对非原发灶穿刺的病理学检查报告进行综合评估认定,同时须两名认定医师在病情诊断资料上签字确认。

认定周期:原则上从通过认定之日起计算，12个月为一个认定周期。参保人员在6个月内只能选择一家认定机构进行认定,认定通过后6个月内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请，认定通过后超过6个月未进行治疗或中断治疗达到6个月以上的,须重新申请认定。

2.治疗管理

治疗机构:机构名单见附件2。

治疗方案:治疗机构根据认定机构出具的认定病种和建议治疗方案,合理制定治疗方案，按要求填写《单行支付药品病种治疗方案申请表》(附件4),并将治疗方案、用药处方等信息上报市医保中心备案。

治疗评估:治疗机构的治疗医师应根据药品治疗周期和参保人员病情,定期进行药物治疗评估,出具评估报告，及时根据评估结论调整用药方案，按要求填写《单行支付药品病种治疗方案变更申请表》(附件5)，按治疗评估周期及时上报药物治疗评估等相关信息至市医保中心，纸质资料归档备查。

3.责任医师管理

以《自贡市基本医疗保险单行支付药品责任医师名单》为准(附件6)。

4.供药机构管理

58个单行支付药品及18个高值药品实行双通道供药保障,即由12家治疗机构（附件2）和6家医药公司（附件7）共同作为供药机构负责供应保障。

5.实名制管理

申请使用单行支付及高值药品的参保人员实行实名制管理。认定机构在对参保人员进行病种和用药认定时,需对参保人员社保卡编码、个人照片、姓名、性别、单位编码、单位名称、年龄、身高、体重、病种认定信息等情况进行采集,并上传市医保中心备案。如遇参保人员个人信息变更,认定机构应及时将变更信息上报市医保中心。

6.费用结算

参保人员使用单行支付药品发生的药品费用，不计入起付线；纳入城镇职工基本医疗保险支付比例为55%；纳入居民基本医疗保险支付比例为40%。一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付每个参保人员使用单行支付及高值药品费用最高限额10万元，并计入基本医疗保险年度封顶线累计。由个人承担的药品费用暂不纳入城镇职工补充医疗保险、居民大病保险支付(随自贡市医疗保障局相关报销政策调整)。

（二）纳入乙类药品的管理

国家谈判药品中艾普拉唑注射剂等56种药品（附件8）纳入乙类药品管理。

1.治疗管理：医疗机构应根据药品限制使用条件和参保人员病情，对用药的合理性进行审核。

2.供药机构：由治疗机构负责该类药品的供应保障。

3.费用结算：该类药品按照自贡市医疗保险现行乙类药品相关规定结算。参保人员个人负担部分由个人与治疗机构结算，医保支付部分由治疗机构与市医保中心结算。纳入乙类药品管理的谈判药品费用发生时间从2020年1月1日起计算,并计入参保人员本年度封顶线。

二、高值药品管理

国家药品目录中重组人凝血因子Ⅷ注射剂等18个高值药品（附件9）参照单行支付药品实行“五定”管理。高值药品实行双通道供药保障，供药机构同单行支付供药机构（附件7）。该类药品按照自贡市医疗保险单行支付药品相关规定结算。

三、过渡衔接

原按单行支付管理的4个药品（硼替佐米注射剂、来那度胺口服常释剂型、利妥昔单抗注射剂、阿比特龙口服常释剂型），从2020年1月1日起，调入高值药品管理。

2019年国家谈判未能成功续约的4个药品（拉帕替尼口服常释剂型、氟维司群注射剂、重组人干扰素??-1b注射剂、托伐普坦口服常释剂型），对2019年12月31日前已经按规定开始使用的患者，实行6个月报销过渡期，过渡期内按原规定进行支付及供药保障，2020年7月1日起不再由基本医疗保险基金支付，医疗机构要根据患者治疗情况适时调整用药。

在2020年1月1日前，已通过硼替佐米注射剂、来那度胺口服常释剂型、利妥昔单抗注射剂、阿比特龙口服常释剂型用药认定，且认定周期未结束的患者，在认定有效期内无需重新认定；到期或认定周期内中断用药后需按照规定重新进行用药认定。

四、其他规定

（一）补报管理

自2020年1月1日起至发文之日止，参保人员发生的符合基本医疗保险支付条件的该类药品费用，经认定机构进行病种和用药认定（事前审核）后，购药发票、病种认定表等相关资料由参保单位交到参保地医保中心审核结算。

（二）用药管理

治疗机构应做好用药管理工作，对同一病种原则上选择使用其对应的一种药品，有国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径及药品说明书等明确依据的除外。

（三）异地就医管理

自贡市异地就医备案人员使用单行支付药品及高值药品前,需提供病种和用药认定的相关检查检验资料,由自贡市认定机构进行综合评估认定后，发生的药品费用按自贡市相关政策规定支付。

（四）联网结算管理

我市单行支付和高值药品可通过第三方前置审核系统进行联网结算（具体流程及联网结算供药机构见附件10）。

参保人员在市外省内使用单行支付和高值药品联网结算的，按省内异地就医联网结算相关结算流程执行。

五、工作要求

（一）各参保单位要高度重视、提高认识，认真做好政策宣传工作，将文件精神传达到每一位参保人员。参保人员要严格遵照相关规定，如实申报，不得弄虚作假。

（二）各认定机构要严格按照本通知要求开展药品适用病种及用药标准认定（事前审核）工作,做到认定不漏项、标准不降低，结果公正合理，使单行支付及高值药品适用病种和用药认定工作落到实处。

（三）各治疗机构应根据病人实际情况制定病人的治疗方案，规范治疗、合理用药。

（四）各供药机构要做好药品的供应保障、费用结算等相关工作，及时上传相关信息,纸质资料应归档备查。

（五）市医保中心将加强对供药机构的进销存管理，运用信息化管理手段开展智能辅助审核。各参保人员、定点医疗机构、供药机构要严格按照相关文件要求，做到“真实申报、准确认定、合理供药”，不得弄虚作假。若以伪造材料、串换药品或其他欺诈手段导致医疗保险基金流失的，市医保中心将配合行政部门依法依规予以追回，并对涉及机构、人员进行追责。

原单行支付药品及高值药品的经办管理与本通知不一致的地方,以本通知为准。

附件：1.单行支付药品适用病种及用药认定标准

2.自贡市基本医疗保险单行支付药品认定机构和治疗机构

3.自贡市基本医疗保险单行支付药品病种认定表

4.自贡市基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表

5.自贡市基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表

6.自贡市基本医疗保险单行支付药品责任医师名单

7.单行支付药品零售药房（店）

8.国家谈判药品中纳入乙类管理的药品目录

9.高值药品适用病种及用药事前审核标准

10.单行支付药品联网结算流程

自贡市医疗保障事务中心

2020年7月20日