自贡市医疗保障局自贡市卫生健康委员会关于印发《自贡市深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》的通知

各区（县）医疗保障局、卫生健康局，高新区社事局：

为进一步深化高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”政策惠及广大群众，市医保局、市卫健委将联合开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药和健康管理专项行动，现将专项行动实施方案印发给你们，请认真贯彻执行。

自贡市医疗保障局自贡市卫生健康委员会

2021年3月22日

自贡市深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案

《自贡市完善居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》实施一年多以来，有效保障了“两病”患者门诊用药需求，但在执行过程中仍然存在政策受益面狭窄、人群待遇享受不充分等问题。为进一步明确工作任务，强化工作落实，着眼于促进基层健康管理，深化“两病”用药保障机制，完善政策措施，优化管理服务，提升保障质量，扩大政策受益面，增强人民群众获得感，根据《四川省医疗保障局四川省卫生健康委员会关于转发<国家医疗保障局国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知>的通知》精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、简化程序，加快推进“两病”用药人群覆盖范围

（一）整体纳入，动态调整。各区县卫生健康局、高新区社事局要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理，医保部门要主动与卫生健康部门对接，及时将规范化管理人群中不符合门诊特殊疾病条件的人员整体纳入“两病”门诊用药保障范围，不再进行资格申请和审核认定。做好医保待遇享受人员信息库与规范化管理人员信息库对接共享，动态更新人员信息。

（二）简化认定程序。“两病”审批关口前移至医疗机构，实行“两病”认定“一站式”备案审核（即诊断即认定即享受）。对既未纳入规范化管理又未纳入门诊特殊疾病保障范围的“两病”患者，经定点医疗机构按诊疗规范确诊并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障。

二、完善政策，适度提高“两病”患者待遇保障水平

（三）提高报销比例。“两病”患者在市内二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的政策范围内降血压、降血糖药品费用，不设起付线，统筹基金报销比例调整为70%。

（四）做好政策衔接。做好“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹和门诊特殊疾病保障等政策的归口衔接，确保“两病”患者不漏一人、应享尽享，及时享受应有待遇且待遇水平不降低。“两病”门诊用药保障费用不纳入定点医疗机构门诊统筹总额预算管理。

三、依托基层，高效提供“两病”患者健康管理服务

（五）推进“医防融合”。家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病"患者的政策知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平。

（六）完善绩效考核机制。建立健全对基层医疗卫生机构的绩效考核机制，优化考核办法和指标体系，强化绩效考核结果应用，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。

（七）增强基层医疗卫生机构药品配备和使用。鼓励在城市医疗集团和县域医共体内，探索建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制，实现药品供应和药学服务同质化，确保基层医疗卫生机构根据临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品，优先采购和使用国家和地方组织集中带量采购中选药品。

（八）提高农村地区服务可及性。结合乡村卫生服务一体化管理，乡镇卫生院在向辖区内居民提供“两病”健康管理和诊疗服务的同时，加强对村卫生室的管理和指导，鼓励支持村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，畅通政策落地“最后一公里"，满足群众就近拿药需求。

四、优化管理，不断提升“两病”保障经办服务水平

（九）保障药品供应和使用。及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求等信息，加大“两病”药品集中招标采购力度，引导定点医疗机构特别是基层医疗卫生机构优先使用国家基本药物、集中招标采购药品，保障“两病”门诊药品开得出、用得上。

（十）推进支付方式改革。结合紧密型县域医共体医保管理改革工作，探索将“两病”门诊用药保障纳入家庭医生签约服务包，在签约服务的基层医疗卫生机构按人头付费。参保人在签约的基层医疗卫生机构发生的“两病”费用，结合基金运行情况和签约服务人数，确定人头付费标准，实行按季度结算、年终考核清算。具体实施方案及考核办法另行制定。

（十一）加强门诊用药的监管。各区（县）医保局要强化医保智能审核监控信息系统应用，探索“事前承诺、事中事后监管”机制。借助大数据手段，加强事中、事后审核，严禁重复配药、超量配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为。坚决打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

五、压实责任，有效确保“两病”专项政策落地落实

（十二）提高认识，抓好落实。深化“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动是进一步贯彻落实党中央、国务院有关决策部署，持续深化“两病”门诊用药保障机制，扩大政策受益面，增强人民群众获得感的重要举措。各级各部门务必提高政治站位，深刻认识实施“两病”门诊用药保障机制的重要意义，切实加强组织领导，增强工作责任感和紧迫感，认真学习专项行动实施方案，加大工作力度，着力确保“两病”门诊用药保障机制落地落实，实现“两病”门诊用药患者及时按规定享受待遇。

（十三）强化协作，共同推进。市医保局和市卫健委成立工作专班，共同指导推进此项工作。各区（县）医保、卫健部门要建立工作协同推进机制，共同研究解决工作中存在的难点堵点问题。医疗保障部门要牵头落实“两病”专项保障机制，提高基金保障绩效。卫生健康部门要督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，合理使用药品，做好“两病"防治的健康绩效分析评价。

（十四）按期调度，强化分析。各（区）县卫健部门要及时将高血压、糖尿病规范化管理人员变化情况提供给区（县）医保部门，确保规范化管理与“两病”待遇享受有效衔接。各区（县）医保部门要按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受门诊统筹、“两病”用药专项保障、门诊特殊疾病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、费用支付等数据的统计，根据统计结果定期分析，及时掌握群众待遇享受情况，并指定专人负责数据和信息的上报工作，每月2日前向市医保局报送上月待遇享受情况和基金支出情况。

附件：1．自贡市深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药和健康管理专项行动工作专班

2．自贡市“两病”门诊用药保障情况统计表

附件1

自贡市深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药和健康管理专项行动工作专班

组长：李联锋市医保局党组成员、副局长

程文静市卫健委副主任

成员：何英市医保局政策法规与待遇保障科科长

谢敏市医保局医药价格与服务管理科科长

万绮丽市医保局大数据与经办指导科负责人、规划财务与基金监管科副科长

罗操市卫健委基层卫生与妇幼健康科副科长

潘虹名市医保中心异地就医结算管理科科长

附件2

自贡市“两病”门诊用药保障情况统计表

（年月日）

报送单位：报送时间：

序号

类别

高血压

糖尿病

备注

规范化管理人数（人）

认定人数（人）

就诊

人数

（人）

就诊

人次

（次）

降血压药品费用

（元）

其中：

降血压药品基金支出（元）

规范化管理人数（人）

认定人数（人）

就诊

人数

（人）

就诊

人次

（次）

降血糖药品费用

（元）

其中：

降血糖药品基金支出（元）

降血压药品

政策范围内费用（元）

降血糖药品

政策范围内费用（元）

甲栏

1

2

3

4

5

7

8

9

10

11

13

1

普通门诊统筹中“两病”用药患者

——

——

2

“两病”专项保障机制

3

门诊慢性病、特殊疾病中“两病”用药患者

填表说明：数据时间口径为“两病”专项政策落地至报送截止时间。