咸阳市医疗保障局关于新增部分病种结算疾病、按床日付费病种及规范职工个人账户和生育保险有关待遇的通知

咸医保发〔2020〕74号

各县市区医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，各有关定点医疗机构：

为认真贯彻《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《陕西省医疗保障局关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》（陕医保函〔2019〕139号）、《陕西省医疗保障局关于进一步规范异地就医直接结算工作的通知》（陕医保发〔2020〕57号）等文件精神，确保我市基本医疗保险参保人员基本医疗需求，切实减轻参保人员负担，规范医疗保险费用结算，合理控制医疗费用，提升医保基金使用效益，结合我市实际，现就做好病种结算疾病、按床日付费及职工个人账户和生育保险有关待遇问题明确如下：

一、   新增部分病种结算疾病（含日间手术）

日间手术相关规定：

（一）实施范围：市级统筹地区经卫生行政主管部门批准的二级以上（含二级）综合医院及外科类专科医院，具备相应资质及设备的日间手术中心；具备独立的手术室（具备必要的麻醉设施）；具备独立术后恢复病区；具备经验丰富的外科医师、麻醉医师和护理人员；具备完善的急救体制。

拟开展日间手术的定点医疗机构均可向市级医疗保险经办机构申请日间手术按病种付费结算准入资格，经批准同意方可实行日间手术按病种付费结算。

（二）日间手术病种医疗费用限额是指患者从门诊到接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、护理以及术后随访等所有费用。超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用由参保人员个人负担。

（三）参保人员在定点医疗机构发生的日间手术医疗费用，按医疗保险病种支付政策规定执行。其中，属于个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付的，由医疗保险经办机构按照按病种付费管理办法与定点医疗机构结算。

（四）实施日间手术期间出现手术并发症或术后并发症及其他意外等情况，可按病情转入相应科室住院治疗，其在日间手术期间发生的医疗费用与住院医疗费用合并计算。

二、新增床日付费病种

按床日付费结算标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即整个治疗过程中所发生的诊断、治疗、护理、床位、药品以及医用材料等各项费用。

三、明确职工医保个人账户支付范围

（一）参保人员及其直系亲属在定点医疗机构门诊和住院发生的且由个人承担的诊疗项目费用（美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类费用除外），药品费用（准字号药品、中药饮片，不含国药准字B字号）、与疾病治疗和医疗康复相关的医疗器械、医用耗材、辅助器具（食药监械字、药监械字）费用，各种疫苗及接种（国家扩大免疫规划除外）费用、医疗服务设施费用和应由个人负担的急诊、抢救医疗费用。

（二）参保人员及其直系亲属在定点零售药店购买药品（准字号药品、中药饮片，不含国药准字B字号）、与疾病治疗和医疗康复相关的医疗器械、医用耗材、辅助器具（食药监械字、药监械字）费用。

（三）参保人员及其直系亲属在定点医疗机构发生的、由个人承担的生育医疗费用。

四、规范生育保险有关待遇

（一）以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险人员只享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

（二）机关事业单位（财政全额拨款）人员不享受生育津贴待遇，由单位正常发放工资津贴。

本通知自2021年1月1日起执行。

咸阳市医疗保障局

2020年12月31日