关于36种国家谈判药品和2017版《国家药品目录》部分高值药品经办管理有关问题的通知

自贡市医疗保险事业管理局

关于36种国家谈判药品和2017版《国家药品目录》部分高值药品

经办管理有关问题的通知

自医保[2018]31号

各区（县）医保经办机构、定点医疗机构：

根据自贡市人力资源和社会保障局《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）〉和36种国家谈判药品有关问题的通知》(自人社办发[2018]1号）文件精神（以下简称《通知》），为确保参保人员的基本医疗保险待遇，提高基本医疗保险基金的使用效能，现就经办管理工作通知如下。

一、36种国家谈判药品和2017版《国家药品目录》中部分高值药品实行分类管理

（一）单行支付药品纳入“五定”管理

按照《通知》精神，将36种国家谈判药品中重组人凝血因子Ⅶa等20种药品和2017版《国家药品目录》中7种高值药品纳入《自贡市基本医疗保险统筹基金单行支付药品目录》（见附件1）实行“五定”管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。

1、认定管理

（1）认定机构:根据基本医疗保险“单行支付”药品病种及用药认定要求，结合我市定点医疗机构科室设置、医师资质、数量、兼顾医疗质量、方便治疗原则综合确定单行支付药品的认定机构。认定机构应设置单行支付药品对应病种认定的管理部门，建立制度和认定流程，确定责任医师，提出认定意见，负责开展相关的业务培训。自贡市认定机构名单（见附件7）。市内其他三级医疗机构可根据医疗技术水平的发展和医疗设备条件的提高申请纳入认定机构。

（2）认定标准:参保患者的认定病种和用药标准按《基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准》执行。（见附件3）

（3）认定资料:由认定机构具有认定资质的责任医师出具近3个月的门诊病情诊断证明书（原件盖章）、就医资料、相关检查报告、建议治疗方案。认定机构须将认定资料归档备查并及时上报医保经办机构。参保人员认定的所有检查检验资料，原则上应为认定机构本院出具。以下情况的处理：

一是认定机构出具的检查检验报告，受理申请的认定机构可根据临床实际进行互认；

二是三级甲等非认定机构出具的组织病理学、细胞学或骨髓检查报告，认定机构可以在进行综合评估后予以采用；

三是申请办理单行支付药品病种和用药认定时，参保人员出具2018年1月1日之前的具有国家资质的第三方检验机构的基因检测特殊检查报告，认定机构可以根据临床实际予以采用。对2018年1月1日之后，所需的基因检测特殊检查报告，必须是我市认定机构出具的，受理申请的认定机构可以根据临床实际予以采用；

四是对因原发病灶不能穿刺或穿刺有巨大风险，不能取得原发灶活检组织，但取得了非原发灶穿刺的病理学检查报告，且需该项检查报告作为认定依据的，须认定机构两名认定医师在病情诊断证明上署名认定。

（4）认定周期:原则上从认定通过开始之日起计算，12个月为一个认定周期，参保人员6个月内只能选择一家认定机构进行认定，6个月内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。认定后超过6个月未进行治疗或出现中断治疗达到6个月以上的，须重新申请认定。

2、治疗管理

（1）治疗机构:经过认定并实名制管理的参保人员使用单行支付药物治疗时，由治疗机构负责实施。治疗机构应设置单行支付药品对应病种治疗的管理部门，建立相关制度和流程，规范单行支付药品的使用管理，负责确定治疗方案和责任医师，并对药品使用疗效进行评估。治疗机构名单（见附件8），市内其他医疗机构可根据医疗技术水平的发展和医疗设备条件的提高申请纳入治疗机构。

（2）治疗方案:参保人员申请一个病种认定时，且通过认定的病种只能选择该病种对应的一种药品纳入基本医疗保险统筹基金报销。治疗机构根据认定机构的认定意见，合理制定出具体的实施治疗方案，并将其治疗方案、用药处方等信息上报至医保经办机构备案。如因病情变化，治疗方案需要调整的，需由治疗机构的责任医师填报《治疗方案变更申请表》（附件5-2），并到所属的医保经办机构进行备案。

（3）疗效评估:治疗机构的治疗医师应根据药品治疗周期和参保人员病情，定期进行药物疗效评估，出具评估报告，及时根据评估结论调整用药方案，并将药物疗效评估等相关信息按治疗评估周期上报至医保经办机构，资料归档备查。

3、责任医师管理

责任医师由认定机构和治疗机构提供，报医保经办机构备案，具体名单见（附件9）以医保经办机构公布的名单为准。医疗机构可根据医务人员的变化情况调整责任医师名单，报医保经办机构备案。

认定责任医师按照《基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准》填报《单行支付药品使用认定表》（附件4），结合患者病情提出认定意见和建议治疗方案。

治疗责任医师负责为参保患者制定治疗方案，填报《单行支付药品病种治疗方案申请表》（附件5-1），提供用药咨询，随诊跟踪、后续用药评估等医疗服务。

4、供药机构管理:供药机构应按照单行支付药品病种管理的有关规定，为参保人员用药提供合理、安全、及时、便捷的服务。供药机构应建立健全单行支付药品内部管理制度，规范服务措施，制定工作流程和配送制度。单行支付药品中注射用重组人凝血因子Ⅶa、康柏西普、雷珠单抗3个药品应由治疗机构负责供应保障，其余药品由供药机构负责供应保障。

5、实名制管理

对参保人员使用单行支付药品实行实名制管理。在对参保人员进行认定、治疗时，医疗机构须填报《自贡市申请单行支付药品的参保人员实名制档案信息表》（附件6），对参保人员个人照片、姓名、性别、年龄、身高、体重、单位名称、个人编码、联系方式、家庭住址、病情诊断、病种认定、治疗方案、治疗记录等情况进行采集，并通过医保信息系统实时上传到甲方。如遇参保人员个人信息变更，认定、治疗机构及时通过医保信息系统及时将相关信息上传至甲方。

6、异地就医患者使用单行支付药品管理

异地就医患者参照市内“五定”管理办法，按就医地医疗保险经办机构确定的认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构进行管理，参保地医保经办机构采取实名制管理，原则上认定机构、治疗机构、责任医师由同一医疗机构承担。

（1）备案。异地就医患者持经就医地医疗保险经办机构确定的认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构证明、单行支付药品认定标准所需证明、患者身份证明等资料，到参保地医保经办机构备案。

（2）结算办法。实行异地联网结算的住院医疗费用，由医保经办机构与医院结算医保支付部分，个人支付费用直接与医院结算。未能联网结算的费用，参保人员提供以下资料报销，参保地医保经办机构按《通知》相关规定报销：

①就医地医疗保险经办机构确定的认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构相关证明（盖章）；

②单行支付药品认定标准所需证明资料（盖章）；

③《自贡市医疗保险单行支付药品使用认定表》（按表内要求填写并盖章）；

④《自贡市基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》（按表内要求填写并盖章）；

⑤涉及药品的发票、处方、费用清单等；

⑥其它相关资料。

经就医地医保经办机构确定符合单行支付药品规定的异地就医患者回我市参保地购药，也可凭上述①-⑥资料前往市内认定的供药机构购药及费用结算。

若就医地医保经办机构不能明确当地单行支付药品的认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构的，参保人员应持相关资料回参保地按照市内“五定”管理进行报销。

（二）16种药品纳入乙类药品管理

36种谈判药品中重组人尿激酶原等16种药品（见附件2）按我市基本医疗保险现行乙类药品规定管理，参保人员个人首先自付10%。

1、治疗管理:治疗机构应合理制定治疗方案，用药应进行合理性审核。

2、供药机构:该类药品由治疗机构负责供应保障。

3、实名制管理：医保局对使用该类药品的参保人员采用“置标”的方式进行实名制管理。

（三）费用结算

1、单行支付药品：属于基本医疗保险统筹基金支付部分由供药机构与医保经办机构进行结算；参保人员个人负担的费用由个人与供药机构进行结算。

2、纳入乙类管理药品:该类药品按照我市基本医疗保险对乙类药品的相关规定进行费用结算。属于医疗保险支付的部分由治疗机构和医保经办机构进行结算，参保人员个人负担部分由个人与治疗机构进行结算。

（四）补报办法

1、单行支付药品:参保人员在2017年9月1日以后（2017版《国家药品目录》中药品2017年11月1日以后），发生的符合基本医疗保险支付条件的该类药品费用，根据认定标准的规定先到认定机构进行资格认定；凭资格认定证明材料，可将2017年9月1日起（2017版《国家药品目录》中药品2017年11月1日起）发生的购买相关药品的资料交到参保地经办机构申请报销，医保经办机构严格按按照我市医疗保险规定政策进行审核报销。

2、纳入乙类管理药品:参保人员在2017年9月1日以后，发生符合基本医疗保险支付条件的该类药品，持购药发票（或住院发票）、用药处方、费用清单、病历等相关资料到参保地医保经办机构申请报销，医保经办机构严格按照我市医疗保险规定政策进行审核报销。

3、发票的认定

在中华人民共和国境内（不含港、澳、台）购药、住院取得的上述药品发票均可按规定补报。

4、时间的认定

上述药品，门诊使用以发票日期为报销确定时间；住院使用，以实际使用药品时间为报销确定时间（需提供使用时间费用清单）。

5、医保报销价格的确定

谈判药品报销，高于国家规定的支付标准，以国家支付标准按规定报销，低于国家国家规定的支付标准，以发票实际价格按规定报销；国家未规定支付标准的药品以发票或费用清单价格按规定报销。

（五）封顶线累计

36种国家谈判药品以2017年9月1日费用发生时间开始计算，纳入本年度封顶线的累计。2017年版《国家药品目录》中7种高值药品以2017年11月1日费用发生时间开始计算，纳入本年度封顶线的累计。

二、过渡衔接

四川省2017版药品目录发布前，康柏西普注射液相关政策暂按川人社办发[2014]227号和川人社办发[2016]151号文件规定执行；伊马替尼、达沙替尼相关政策暂按川人社办发[2015]4号和川人社办发[2017]72号规定执行。

三、工作要求

（一）提高认识。36种国家谈判药品的执行是切实保障参保人员临床用药需求和减轻重特大疾病患者医疗费用支出的重要举措。请各参保单位高度重视，提高认识，严格按照通知要求抓好贯彻落实。

（二）加强管理。各医保局结合本地实际分别与治疗机构和供药机构签订和完善服务协议。要求参保人员严格遵照相关文件要求，如实申报，不得弄虚作假。参保人员以欺诈、伪造材料或其他手段骗取医疗保险基金的，医保经办机构将追回骗取的医疗保险基金，并按照《社会保险法》规定进行处理。

（三）做好宣传。各参保单位要认真做好宣传解释工作，正确引导他们合理用药、安全用药,确保本单位参保人员医保待遇享受。

《通知》附件请在自贡市医疗保险事业管理局官网（网址：http://www.zg.gov.cn/web/sybj）通知公告栏下载。

附件:1.自贡市基本医疗保险统筹基金单行支付药品目录

2.16种纳入乙类管理的药品目录

3.基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准

4.自贡市医疗保险单行支付药品使用认定表

5.自贡市基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表、治疗方案变更申请表

6.自贡市申请单行支付药品的参保人员实名制档案信息表

7.自贡市基本医疗保险单行支付药品认定机构名单

8.自贡市基本医疗保险单行支付药品治疗机构名单

9.自贡市基本医疗保险单行支付药品责任医师名单

自贡市医疗保险事业管理局

2018年4月9日