自贡市医疗保障局自贡市财政局关于印发自贡市基本医疗保险付费总额控制暂行办法的通知

自贡市基本医疗保险付费总额控制暂行办法

第一条为加强基本医疗保险基金管理，提升基本医疗保险保障绩效，有效控制医疗费用过度增长，确保基本医疗保险付费制度公平、公正、公开，更好地保障人民群众基本医疗权益，依据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）、人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发[2012]113号）、省财政厅三部门《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（川财社发[2018]27号）等规定和自贡市人民政府《关于印发<自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）>的通知》（自府发[2018]17号）、《自贡市人民政府关于印发自贡市居民基本医疗保险办法的通知》（自府发[2019]15号）、自贡市人力资源和社会保障局、自贡市财政局关于印发《自贡市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的通知（自人社发[2018]63号）等文件精神，结合我市基本医疗保险基金运行情况，制定本办法。

第二条本办法所称“基本医疗保险付费总额控制”（以下简称“总额控制”），是指根据年度基本医疗保险基金收支预算，对全市统筹基金支付实行总额控制的管理行为。本办法适用于市内定点医疗机构城镇职工、居民基本医疗保险住院统筹基金总额控制指标（以下简称“总控指标”）的确定、分配、管理、结算、清算。

总控指标支付范围为基本医疗保险参保人员在市内定点医疗机构住院发生的统筹基金实际支付费用。包括联网结算费用、现金结算费用、按病种付费、日间病房模式、门诊视同住院等方式结算的住院医疗费用。

第三条总额控制应遵循“以收定支、收支平衡；科学测算、合理确定；公开透明、多方参与；激励约束、风险共担；加强监控、保障质量”的原则。

第四条市医疗保障局负责全市总额控制管理工作，牵头根据收支预算对医保基金支出计划草案、定点医疗机构总控指标分配方案、清算方案等进行审定；负责会同市财政局协调处理全市总额控制管理工作重大问题。

县（区）医疗保障局会同同级财政局负责本级总额控制的管理工作。

市、县（区）两级医保经办机构负责编制定点医疗机构总额控制指标分配方案和清算方案草案及报审工作，并下发组织实施定点医疗机构医疗费用结算、分析评估和监管、考核等经办工作。其中，市医保经办机构负责编制三级医疗机构的全市总额控制指标以及各区县三级医疗机构的总控指标额度。

第五条总额控制工作按以下程序进行：根据收支预算确定基金支出计划→确定总额控制指标→签订医疗服务协议→按月预结→清算医疗费。

第六条市医保经办机构会同各县（区）医保经办机构每年根据医保基金收支预算编制医保基金年度支出计划草案，逐级报市医疗保障局、市财政局批准执行。

医保基金支出计划及各定点医疗机构控制指标按自然年度执行；一个自然年度内，医保基金支出计划如有调整，总控额度指标可作相应调整。

第七条市医保经办机构会同各县（区）医保经办机构根据城镇职工、居民基本医疗保险基金支出计划，结合定点医疗机构上年度考核情况，编制定点医疗机构年度总额控制指标分配方案，报市医疗保障局审定。

编制总额控制指标分配方案，应在医保基金支出计划基础上扣除以下费用：

（一）风险调剂金（预留本年度统筹基金支出计划的10%）；

（二）市内定点非总控医疗机构住院费用；

（三）定点医药机构门诊特殊病种费用（不含门诊视同住院费用）；

（四）抗排异药品和按单行支付管理的药品费用；

（五）异地就医医疗费用；

（六）居民门诊统筹医疗费；

（七）居民大病保险费用；

（八）其他医药费用。

上述扣除部分的费用按相关规定管理支付。

第八条医保经办机构预留风险调剂金，用于第七条第二款第（二）至（八）项费用超支部分、实际的合理医疗费用超总控额度后的风险分担、高额医疗费用（指超过该定点医疗机构上年度人均住院费用6倍以上的费用）分担等支出。

第九条定点医疗机构总额控制指标由基数和影响因素计算生成。全市城镇职工、居民基本医疗保险住院统筹基金总额控制指标分块测算、核算；可根据医疗机构类别、级别等实际情况分池测算、核算。总额控制指标应向基层医疗卫生机构适当倾斜。

公式为：总额控制指标=A×（1+N%）。A为统筹总额基数，N为影响因素之和。

当测算的总额控制指标之和超出支出计划总额时，定点医疗机构总控指标支出计划以核定支出计划总额为准进行统一比对系数核定调整。

（一）统筹基金支付总额基数（A）的确定

1.将定点医疗机构上年度总控指标额考虑上年我市GDP增幅确定为当年总额基数（A）。

即：A=上年度总控指标额×（1+上年我市GDP增幅）

2.对当年新增的医疗机构可比照同级同类定点医疗机构的上年总额控制指标平均数确定基数，综合考虑服务能力、床位数、办院方向、特色诊疗科室等综合因素确定。

（二）统筹基金支付总额影响因素（N）及增减比例的确定

1.医院级别。医院级别较原级别每升高或降低一个等级（含分级管理级别），下年影响因素增减1%。

2.次均住院费用控制率。次均住院费用控制率=（上年出院患者次均统筹住院费用－上上年出院患者次均统筹住院费用）/上上年出院患者次均统筹住院费用×100%。以上上年次均统筹费用为基数，每增减0.01个百分点，影响因素减增0.005%，最大值不超过±10%。

3.门诊住院率。门诊住院率＝出院人次/门诊人次×100%。以10%为基数，每增减0.01个百分点，影响因素减增0.005%，最大值不超过±5％。零门诊和住院率超过100%时按100%计算。

4.年重复住院率：年重复住院率=一个自然年度内两次及两次以上住院治疗的人次/出院总人次×100％。以前三年重复住院率的平均值或协议约定值为基数，每增减0.01个百分点，影响因素减增0.01%，最大值不超过±5%。

5.向市级统筹区域外转院率。向市级统筹区域外转院率=向统筹区域外转院人次/出院人次×100%。以上年度三级定点医疗机构统筹区域外转院率平均值为基数，各医疗机构向统筹区域外转院率每增减0.01个百分点，影响因素减增0.002%，最大值不超过±2%。

6.下转患者人次数（住院）。本年度向二级医院或者基层医疗机构下转患者人次数（住院），较上一年度每增减200人次，影响因素增减0.2%，最大值不超过±2%。

7.出院患者三、四级手术比例。出院患者三、四级手术比例=出院患者三、四级手术台次数/出院患者手术台次数×100%。以上年比例或医疗服务协议指标额为基数，每增减0.01个百分点，影响因素增减0.005%，最大值不超过±5%。

8.县级医疗机构住院诊疗量增幅。县级医疗机构住院诊疗量增幅=（住院人次-上一年度住院人次）/上一年度住院人次×100%。以上年度住院人次或协议指标额为基数，每增减0.01个百分点，影响因素增减0.002%，最大值不超过±5%。

9.乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院诊疗量增幅。乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院诊疗量增幅=（住院人次-上一年度住院人次）/上一年度住院人次×100%。以上年度住院人次或协议指标额为基数，每增减0.01个百分点，影响因素增减0.002%，最大值不超过±5%。

10.自费率。自费率=自费医疗费用/医疗总费用×100%。在医疗服务协议约定值基础上，每增减0.01个百分点，影响因素减增0.005%，最大值不超过±5%。

自费是指在实际发生的医疗费用中，按有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。

11.日间手术占择期手术比例。日间手术占择期手术比例=日间手术台次数/同期出院患者择期手术总台次数×100%。以上一年度比例或协议指标额为基数，每增减0.01个百分点，影响因素增减0.002%，最大值不超过±5%。

12.违法违规违约情形。定点医疗机构当年因违法违规违约行为被查处的，三级医疗机构涉及违规医疗费用金额单次达30万以上（含），二级及以下医疗机构涉及违规医疗费用金额单次达10万以上（含），每次影响因素减0.5%，最大值不超过3%；或三级医疗机构涉及违规医疗费用金额全年累计200万以上（含），二级及以下医疗机构涉及违规医疗费用金额全年累计50万以上（含），影响因素减3%。单次与累计影响因素就高但不叠加。

13.其他：在一个自然年度内，可根据医保基金及医保改革发展情况，对影响因素适时进行调整。

以上每项因素保留两位小数。

第十条有下列情况，可在年中适当调整总控指标，或在年终清算方案中予以考虑：

（一）发生重大政策调整和影响范围较大的突发事件；

（二）医疗机构规模发生较大变化的；

（三）医疗机构被暂停服务协议的；

（四）医疗机构被取消定点医疗机构终止服务协议的；

（五）有效服务量增减、新技术开展、新成果运用等其他需要调整总控控制指标的特殊情况；

（六）其他需要调整的特殊情形。

第十一条定点医疗机构增加当年控制指标的，由定点医疗机构书面申请，提供材料，经市、县（区）医保经办机构调查核实、提出建议，报同级医疗保障部门初审后，由市医疗保障部门审定。

第十二条经审定后的年度总额控制指标分配方案，由医保经办机构向定点医疗机构集体通报，相关信息向社会公开。

第十三条医保经办机构将总额控制指标、医药诊疗服务监管和考核、费用结算、信息系统管理、违约责任等内容纳入医疗服务协议内容，及时与定点医疗机构签订服务协议。

第十四条总额控制的结算实行“总量控制、按月预结、指标考核、综合清算”的结算方式。

第十五条总量控制。医保经办机构按协议将年度总额控制指标核定给定点医疗机构，年度总额控制指标未下达时，暂按上年度月度控制指标执行。总额控制指标确定后，按新的指标进行二次结算，其差额纳入当月结算处理。年度结算时如有不足，可在统筹基金历年结余中支付。定点医疗机构在一个结算年度内因暂停服务、取消定点、变更服务方式等原因刷卡不足一年的，总额控制指标相应按月扣减。不足一月的，按照停诊天数予以扣减。

第十六条按月预结。以定点医疗机构年度“总额控制指标额度”预留5-10%作为医疗服务保证金后，按12个月平均，作为月度结算指标额度。定点医疗机构月度申报金额经审核后未超过月度结算指标额度的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按实拨付；超过月度结算指标额度部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时经审核按规定支付。医保经办机构审核定点医疗机构申请结算的医疗费用须扣除违规等不予认定的医疗费用。

第十七条指标考核。各定点医疗机构应当控制医疗费用不合理增长，保证医保基金合理支出。对定点医疗机构进行考核，考核办法由市医疗保障局另行制定。

第十八条综合清算程序。市医保经办机构会同县（区）医保经办机构按以下程序对当年度统筹基金支付总量进行年终综合结算。

（一）对定点医疗机构执行总额控制指标情况和相关数据进行分析；

（二）按考核办法对定点医疗机构履行协议等情况进行考核；

（三）根据定点医疗机构年度总额控制指标、日常检查管理情况、服务协议的执行情况、年度考核结果，及时编制年终清算方案。县（区）医保经办机构报经同级医保局初审后，上报市经办机构；由市经办机构汇总全市清算方案报市医疗保障局审定后执行。

（四）市医保经办机构按政务公开的有关要求将相关信息纳入公开范围。

第十九条综合清算办法。按“结余留用、合理超支分担”的原则，对各定点医疗机构全年统筹基金的应支付金额进行年度综合清算。

（一）结余留用。如果定点医疗机构全年统筹基金的发生额低于（等于）该医疗机构总控指标额的，年统筹基金应支付额为发生额减去不予认定费用，据实结算。结余指标额度为总控指标额减去年统筹基金发生额。年度综合考核结果为优秀，结余指标额度全额留存医疗机构结转下一年使用；年度综合考核结果等次为合格，结余指标额度的70%留存医疗机构结转下一年使用，但历年结余的总额控制指标不得累加使用。

（二）合理超支分担。如果定点医疗机构全年统筹基金的发生额超过该医疗机构总控指标额的，总控指标额度内的年统筹基金应支付额为总控指标额减去不予认定费用。考核合格的定点医疗机构全年统筹基金发生额扣除不予认定费用后超出总控指标额的部分，医保统筹基金在支出计划总额内按以下标准分段计算分担额度：

1.超过总控指标10%（含）以内部分，医保基金分担50%；

2.超过总控指标10-20%（含20%）以内部分，医保基金分担40%；

3.超过总控指标20-30%（含30%）以内部分，医保基金分担30%；

4.超过总控指标30%及以上部分，医保基金不予分担。

按上述计算的医保基金承担部分低于预留的风险调剂金时，根据危重症疑难杂症救治、医疗服务量、新技术等实际情况，可以在当年预留风险调剂金内予以适当调剂分担；按上述计算的医保基金承担部分超过当年预留的风险调剂金时，视基金总体运行情况，在医保基金中适当调剂分担。

（三）医保经办机构应依据年度综合清算结果，将按月预结未支付部分和医疗服务保证金，及时拨付给定点医疗机构。若当年未支付部分和保证金的金额不足以抵支违规扣款等不予认定费用的，可在次年结算费用中扣减。

第二十条医疗保障部门应加强对总额控制工作的领导，统筹协调基金的监督指导工作，会同财政部门建立与统筹区域经济发展水平相适应的基金预算制度。对医保经办机构履职情况和定点医疗机构的服务行为进行督查，并按照相关规定追究违规机构及人员的责任。探索付费机制改革，指导经办机构按照医保付费方式改革的要求，与定点机构建立谈判协商机制，提高基金使用效率。

第二十一条财政部门会同医疗保障部门做好统筹基金预算管理相关工作，共同完善预算管理的制度和办法，加强对医保经办机构预算执行、费用结算的监督。

第二十二条医保经办机构负责做好医保基金预算结算、协议管理和费用监控等相关经办工作。加强对定点医疗机构总额控制业务指导、培训、检查。负责及时向有关定点医疗机构通报医疗费用结算情况，必要时发放《总额控制指标执行情况告知书》，召集定点医院座谈，研究解决相关问题。加强对协议定点医疗机构医疗费用的实时监控，定期对定点医疗机构开展医疗费用的综合稽核和检查，定期或不定期对定点医院进行双随机现场抽查。同时健全医疗保险信息系统，完善监控规则，明确监测指标，加强重点风险防范。

第二十三条定点医疗机构对参保病人发生住院医疗费用的有关数据必须及时、准确地传送至医疗保险信息系统，定期开展对医疗费用的分析、报告。建立健全基本医疗保险内部管理制度，自觉执行基本医疗保险的有关规定。应当规范住院医疗管理，保证医疗服务质量，控制医疗费用增长幅度，不得以总额控制等为由出现推诿病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为。

第二十四条未尽事宜由市医疗保障局会同市财政局共同研究确定。

第二十五条本办法自2019年1月1日起实施，由市医疗保障局负责解释。市人力资源社会保障等相关部门以往关于总控管理方面的规定与本办法不一致的以本办法为准。