自贡市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法

第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等法律规定，制定本办法。

第二条办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助以及由政府举办的补充医疗保险等专项基（资）金（以下简称“基金”）。

第三条办法所称举报，是指公民、法人和其他组织通过书信、电子邮件、电话、传真、走访等方式，向医疗保障行政部门检举、揭发职责范围内应予查处的欺诈骗保违规违法行为及线索的行为。鼓励公民、法人和其他社会组织（以下简称举报人）举报欺诈骗取医疗保障基金行为，举报行为应为自愿行为。医疗保障部门可以邀请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第四条举报人对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，医疗保障经办机构工作人员，以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

第五条举报人可以直接向欺诈骗保行为发生地或机构（人员）所在地医疗保障部门举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第六条按照就医地监管原则，举报奖励工作由举报线索发生地机构（人员）所在地医疗保障部门负责。市本级原则上负责市级三级医疗机构案件的查处，区县负责二级及其以下定点医药机构的查处。对重大案件和认为需由市局查处的案件由市局经办。按照“谁立案、谁处罚，谁奖励”兑现举报奖励金。违规基金按照基金险种由原支付基金的医保经办机构予以拒付或追回，违规处罚金额由办案处罚机构交同级财政。

第七条奖励举报所需资金纳入同级财政予以保障。

第八条举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其委托机构的工作人员，不适用本办法。

第九条举报人及其举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门无法确认其身份的；

（二）不能提供违法行为线索，或者采取不正当手段获取证据的；

（三）举报内容含糊不清，缺乏事实根据的；

（四）举报的线索与查处的违法行为无关的；

（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的；

（六）其他不予奖励的情形。

第十条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）不涉及第九条不予奖励情形；

（二）有明确的举报对象、具体的举报事实及证据或线索；

（三）举报情况经查证属实，案件办结；

（四）举报人愿意得到举报奖励。

第十一条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，虚假上传或多传医保结算信息的；

3.为参保人员提供虚假发票的；

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

6.为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

7.挂名住院的；

8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第十二条举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。市级和各区县医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实的，可视情形给予200至1000元奖励。

对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，按下述规定计算奖励金额，不足200元的奖励200元。

举报欺诈骗保定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保行为且查证属实的，奖励金额按照查实欺诈骗保金额5万元（含5万元）以下部分奖励5%，5万元至10万元（含10万元）部分奖励4%，10万元以上部分奖励2%计算。

举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，提供可靠线索的，应当提高奖励标准。提高奖励标准按照查实欺诈骗保金额对应上述奖励比例基础上浮一个百分点。

举报人举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务以及稽核管理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为，提供可靠线索的，应当提高奖励标准。提高奖励标准按照查实欺诈骗保金额对应上述奖励比例基础上浮一个百分点。

联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配；协商不成的，按人数平均分配。

同一举报人（或两人及以上联名）向多个医疗保障部门举报同一案件的，由办理该案件的部门奖励，不给予重复奖励。

第十三条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十四条对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经本单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

对实名举报的延期办理案件，应在办理延期后及时告知举报人。

第十五条医疗保障部门在举报线索查实办结后15个工作日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。

市级和各区县医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

第十六条医疗保障部门应当规范审批权限和程序，及时兑付奖金。奖励发放单位应填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》（见附件1），按照权限和程序审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》（见附件2），通知举报人到指定地点填写完善《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》（见附件3）等领奖手续。

第十七条举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》办理奖金领取手续。联名举报的，由其中一名举报人受托办理领取手续，其他联名举报人应出具书面委托书。

第十八条举报人不能亲自办理领取手续的，可由代理人代为办理。由代理人代为办理的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员持授权委托书和代理人的居民身份证、工作证明到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

第十九条医疗保障部门发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知举报事项查处情况。

第二十条医疗保障部门支付举报奖金时，应严格审核，防止骗取冒领。

第二十一条医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。泄露举报人相关信息的，按照相关规定处理。

第二十二条举报人故意捏造事实诬告或弄虚作假骗取奖励的，依法依规承担相应责任。

第二十三条医疗保障部门工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等机构及其工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金，按照相关规定处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第二十四条各区县医疗保障行政和财政部门，可根据本办法，对奖励标准及审批、发放程序等做出具体规定。

第二十五条本办法由市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。

此前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

自贡市医疗保障局自贡市财政局

2020年4月26日