德阳市医疗保障局打击欺诈骗保暨“两险合并”实施新闻发布会

2020-29-04

4月15日，德阳市医疗保障局召开了打击欺诈骗保暨两险合并实施新闻发布会，介绍我市打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动开展情况和基金监管工作成效，解读生育保险和职工基本医疗保险合并实施政策，并回答记者提问。发布会由市医保局副局长程必伦主持，市医保局副局长何道钰、市医保局待遇保障与法规科科长李乾作新闻发布和回答记者提问。国际在线、四川日报、四川经济日报、四川法治报、四川工人日报、华西都市报、成都商报、西南商报、川网传媒集团、四川在线、德阳日报、德阳电视台等12家媒体参与发布会，并踊跃提问。

会上德阳市医疗保障局副局长何道钰就我市打击欺诈骗保有关情况进行了详细介绍。

一、开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动。4月，我市打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动正在顺利开展中，重点宣传基金监管相关法律、法规及政策解读，各地医保服务协议严重违规及欺诈骗保违规情形认定及处理条款，骗取医保基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法，欺诈骗取医保基金典型案例查处情况，医保待遇及报销、异地就医、医保药品等政策问答。

此次宣传月，通过十大行动营造浓厚宣传氛围，形成打击欺诈骗保高压态势。

1、制《打击欺诈骗取医保基金行为——举报奖励你问我答》《异地就医直接联网结算政策问题》《国家组织药品集中采购和使用政策问答》宣传折页，向参保群众免费发放；

2、推送打击欺诈骗保维护基金安全公益短信；

3、在定点医药机构全覆盖张贴宣传海报；

4、利用出租车LED和德阳电视台新闻频道播放公益广告；

5、通过德阳日报、德阳晚报、微信公众号等新闻媒体平台广泛报道集中宣传月活动开展情况；

6、组织召开打击欺诈骗保、维护基金安全新闻发布会；

7、开展警示教育；

8、中心广场集中宣传活动；

9、走进联系街道（社区）面对面开展宣传活动；

10、对参保群众开展医保政策和打击欺诈骗保满意度测评、知晓度调查。

二、打击欺诈骗保工作情况坚决把医保基金监管作为首要政治任务，持续建制度、广宣传、强监管、重处罚、严震慑，坚决对欺诈骗保零容忍。经过共同的努力，全市基本形成了医保牵头、公安、卫健、市场监管等部门联动、社会广泛参与的高压打击欺诈骗保的医保基金专项治理新格局，欺诈骗保问题得到有效遏制。

一是发动社会参与。制定打击欺诈骗取医保基金举报奖励办法，公布国家、省、市、县四级医保部门举报投诉电话，畅通社会公众参与基金监督举报渠道。全年共收到有效举报投诉线索11条，全部按时办结。去年，我市也全覆盖开展了集中宣传月活动，通过张贴宣传海报、发放宣传资料、播放宣传片、推送短信等方式，形成了打击欺诈骗保的社会氛围，增强了参保人员、定点医药机构的自律性。

二是加快推进智能监控示范点城市建设。德阳获批全国医保智能监控示范点城市后，及时研究制定了《德阳市医保智能监控示范点建设工作方案》，成立以德阳市政府主要领导为组长、分管领导为副组长的示范点建设工作领导小组，切实加强示范点城市建设的组织领导。优化医保审核系统和部门关联信息大数据算法，对超期住院、过度医疗等违规情形进行监管，定点医疗机构自行退回不合理费用1000余万元。

三是推动监管制度的完善和创新。制定了《骗取医疗保险基金行为和定点医药机构违约行为处罚暂行规定》，对打击欺诈骗保行为及定点医药机构违约违规行为的处罚进行规范和完善。制定《关于外伤住院费用结算有关问题的通知》，对全市基本医疗保险参保人员在定点医疗机构外伤住院费用结算流程进行了统一规范，有效防范外伤住院骗取医保基金行为。

四是加强医保领域诚信体系建设。出台了《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》《德阳市医保医师失信行为记分管理细则（试行）》。推动对医疗机构的监管向医保医师个人监管延伸，进一步规范医疗行为、遏制过度医疗，提高基金使命效率。指导药品经营协会开展行业自律，制定定点药店行业自律监督规则，签订诚信自律承诺书，强化行业自律管理。

五是强化联合监管。建立部门联席会议制度，组织开展飞行检查、突击检查、交叉检查，联合公安、纪检等部门增强打击力度。绵竹市采取不打招呼、夜间突袭的方式严厉监督检查。2019年，我市开展了医保基金专项治理工作，全市全覆盖稽核检查定点医药机构2170家（其中医疗机构745家、定点药店1425家），限期整改623家、暂停服务协议346家、取消服务协议36家，移送公安机关涉嫌欺诈骗保案件线索7件，追回医保基金和处违规违约金共2011万元。

下一步，我局将加快推进医保基金智能监控示范点建设，及时形成工作经验,推动医保智能监控工作提速增效。强化医保监管联席会议制度，加强与纪检、公安、财政、卫健、审计、市场监管等部门联动。积极营造基金监管社会共识，强化社会监督。今年，我市将分类开展专项治理，重点治理经办机构内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保缴费、违规拖欠定点医药机构费用等行为；重点治理医疗机构挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗等违法违规行为。加大典型案件曝光力度，彰显打击欺诈骗保的威慑力。进一步强化举报线索督办，落实举报奖励制度。开展医疗保障信息业务编码标准数据库的动态维护审核，落实完成两定医疗机构和医保医师诚信管理的执行和考评。以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用，坚决守好群众保命钱。

德阳市医疗保障局待遇保障与法规科科长李乾从两险合并实施政策制定背景、总体思路、主要政策三个方面向大家作了介绍。

一、制定背景

一是贯彻党中央国务院和省医保局决策部署的必然要求。生育保险和职工基本医疗保险合并实施，是党的十八届五中全会和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确提出的任务要求。2017年6月，全国人大常委会专门授权国务院确定了河北省邯郸市等12个地级市开展为期一年的两项保险合并实施试点工作，通过试点城市的成功改革尝试，两项保险合并实施的科学性和可行性得到了验证，地方和相关部门普遍支持，适合全面推开。2019年，国务院办公厅和四川省医疗保障局等五部门先后对推进两项保险制度合并实施进行了安排部署。

二是增强制度保障功能的重要保障。生育保险对维护职工生育保障权益、促进妇女公平就业、均衡用人单位负担、保障职业妇女生育期间基本生活和身体健康发挥了重要作用。在当前经济下行压力加大、收入增速放缓、女性就业歧视仍然存在的大环境下，全面推进两项保险合并实施，有利于扩大生育保险覆盖面，增强基金共济，提高抗风险能力；有利于提高生育保障效能，让更多的女职工享受生育保障待遇；有利于全面实施二孩政策，缓解部分育龄妇女不敢生生不起的后顾之忧。

三是支持全面二孩政策落地实施的创新措施。按照国家要求，自2015年10月起，生育保险基金累计结余超过9个月的地市要下调生育保险费率。2016年，随着我省人口政策的调整，全面二孩政策带来生育高峰，生育率大幅上升，加之生育奖励假纳入生育津贴支付，导致生育保险基金支出压力巨大。面对这些新形势，生育保险要服务于人口政策调整重大战略，通过两项保险合并实施，提升基金支撑能力，更好地支持全面二孩政策落地实施，确保制度平稳运行。

二、总体思路

两项保险合并实施，我们遵循了保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路。

保留险种、保障待遇，是指生育保险作为一项社会保险险种仍然保留，两项保险合并实施不增加单位和个人缴费负担，职工生育期间的生育保险待遇不变。两项保险合并实施不是合并，并非取消生育保险。生育保险与医疗保险相比具有不同的功能和保障政策。一是生育保险具有促进妇女公平就业、防止和纠正就业中的性别和身份歧视、维护职工生育保障权益、保障职工妇女生育期间基本生活和身体健康的独特功能。二是体现雇主责任，个人不缴纳生育保险费。三是能够保障参保人符合规定的生育医疗费用和生育津贴，均衡用人单位负担。这些政策都在社会保险法和妇女权益保障法里有明确规定。

统一管理、降低成本，是指通过实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，提高行政效率，降低管理运行成本。两项保险合并实施是在管理运行层面的一体化。生育保险和职工基本医疗保险在运行操作层面本身就具有合并实施的条件。一是覆盖范围都包括用人单位和职工。二是医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性。三是管理服务基本一致，都严格执行社保基金财务制度，都执行统一的定点医疗机构管理，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围。

三、主要政策

一是明确两项保险覆盖的范围。我市所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其在职职工，同步参加职工基本医疗保险和生育保险。

二是明确缴费基数和缴费费率。国家机关、参照公务员管理事业单位和财政全额拨款事业单位按本单位在职职工基本医疗保险缴费基数之和的7.2﹪缴纳两项保险费，其他用人单位按本单位在职职工基本医疗保险缴费基数之和的7.5﹪缴纳两项保险费，在职职工按本人缴费基数的2﹪缴纳职工基本医疗保险费，不缴纳生育保险费。以个体身份参加职工基本医疗保险的人员不参加生育保险，不缴纳生育保险费，按本人缴费基数的9﹪缴纳职工基本医疗保险费。

三是明确生育保险相关待遇。合并实施后，生育保险的报销范围、支付标准、生育津贴支付期限仍然与合并前保持不变。其中，按照7.2﹪缴费的用人单位不再支付生育津贴；其他参保单位人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。

随后回答了记者的提问。

四川日报：参保群众除了关心医保基金安全，也十分在乎自己的医保待遇有没有提高。请问德阳市在提高医保待遇上采取了哪些具体举措。

答：我局始终坚持在提升医保待遇，解决群众看病贵上下功夫，陆续实施了一系列政策来提升医保待遇水平。一是增强基本制度保障能力。提高城乡居民大病保险政策范围内报销比例，2万元以下部分由原来的55﹪提高至60﹪。全面落实医疗救助政策，申请中央、省级财政医疗救助补助资金6330万元，用于减轻城乡困难群众看病负担。二是提高特殊群体保障水平。扩大对特殊疾病患者保障范围，门诊特殊疾病种类增加到57种（类），其中二、三级高血压、心脏病等丙类特殊疾病职工医保月支付限额提高到100元。推进两病门诊用药保障，将高血压、糖尿病门诊治疗纳入了医保支付，且报销比例达70﹪。完善国家谈判药品支付管理，对61种国家谈判药品中的单行支付药品，降低个人先行自付比例，城镇职工和城乡居民医保分别下调10个、15个百分点，取消单行支付药品起付金额。三是落实国家组织药品集采和使用扩围。去年，全市公立医院全面实行25种药品集中带量采购和使用。25个品种中选，降价效果显著，与2018年最低采购价相比平均降价幅度达59﹪，最高品种降幅达到99﹪。而第二轮试点扩面32个品种中选药品也将于今年4月底落地，药品覆盖了糖尿病、高血压、抗肿瘤和罕见病等治疗领域。此次集采平均降价幅度达到53﹪，最高降幅达到93﹪，尤其是降糖药阿卡波糖、格列美脲等慢性病常用药较大幅度的降价将显著降低患者的医药负担。

四川在线：已经参加生育保险的职工发生的生育医疗费用得到了保障，那没有参加生育保险人员的生育医疗费用如何解决？

答：为了扩大生育保险受益面，对男职工未就业配偶发生的生育医疗费用按50﹪给予了一次性医疗补助。2009年，我市落实国家安排部署，将城镇居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。同年，国家对农村孕产妇住院分娩所需费用予以财政补助，参加新型农村合作医疗的农村孕产妇在财政补助之外的住院分娩费用,按新型农村合作医疗制度的规定给予补偿，对个人负担较重的贫困孕产妇,由医疗救助制度按规定给予救助。此次合并实施，我们将以个人身份参加职工基本医疗保险人员的生育医疗费用纳入了职工基本医疗保险统筹基金支付范围，自此，我市生育人员的生育医疗费用保障问题实现了全覆盖。

德阳日报：我市生育人员的住院分娩费用待遇保障水平是怎样，请介绍一下？

答：整体来说，我市生育人员的住院分娩费用待遇保障水平是不错的。我市生育人员符合人口与计划生育政策规定的住院分娩费用实行按病种收付费，参加生育保险女职工的住院分娩费用除了产妇自愿使用无痛分娩费用、特需医疗服务费用，新生儿的筛查和诊疗相关费用外，住院分娩费用按我市医院等级的付费标准予以全额支付。市外发生的住院分娩费用按照我市同等级医院住院分娩费用结算标准结算，低于我市同等级医院收费标准的，按规定据实审核结算。

参加生育保险的女职工因妊娠和分娩发生的并发症、合并症治疗费用、计划生育手术并发症治疗费用实行按项目付费，个人不承担起付金额、乙类药品和部分支付诊疗项目的个人先行负担部分，符合政策范围内的费用全额报销。

参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险生育人员的住院分娩费用，按照基本医疗保险的报销规定支付。