《自贡市生育保险待遇支付办法》政策解读

一、《办法》出台的重大意义

制定出台《自贡市生育保险待遇支付办法》，是贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，落实国家、省生育保险和职工基本医疗保险合并实施的具体举措，对科学应对全面二孩政策、建立更加公平更可持续的社会保障制度体系具有重要意义。

二、生育保险待遇范围

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两部分。生育保险待遇所需资金从职工基本医疗保险基金支付，不计入职工基本医疗保险年度最高支付限额。

三、享受生育保险待遇的条件及不能享受的情形

用人单位按规定为在职职工连续不间断、足额缴纳生育保险费满12个月的，职工符合国家、省、市计划生育有关规定生育或实施计划生育手术的，可享受生育保险待遇。

下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）未经医疗保险经办机构批准，在定点医疗机构以外发生的生育医疗费用（急诊抢救除外）；

（二）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）和治疗不孕不育症所发生的费用；

（三）因生育或计划生育手术造成医疗事故发生的医疗费用；

（四）婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；

（五）在境外就医的费用。

四、生育医疗费支付政策

生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目医疗费用。

（一）参保职工在定点医疗机构实施计划生育手术发生的医疗费用，实行定额支付（实际医疗费用低于定额支付标准的，按实际医疗费用支付）。

（二）参保职工因生育发生的符合规定的住院医疗费用、因生育或实行计划生育手术引发的合并症或并发症发生的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险规定的比例报销，起付标准减半;未办理转诊转院手续直接到三级医疗机构生育或实行计划生育手术的，不降低报销比例。经职工基本医疗保险报销后的个人自付医疗费用，按规定纳入职工补充医疗保险等报销。

（三）参加生育保险的男职工，其配偶生育时未参加生育保险、基本医疗保险，或者虽已参保但未达到待遇享受条件的，其发生的生育住院医疗费，按照规定标准的50%从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

五、生育津贴支付政策

生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《四川省人口与计划生育条例》的有关规定执行。

（一）女职工生育享受产假98天和生育假60天；难产的（不含非医学指征剖宫产），增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

（二）生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30再乘以法律法规规定的产假（生育假）天数计发。

（三）对财政供养人员(含工资来源于财政性资金的机关事业单位临聘人员)，不支付生育津贴，用人单位按原工资渠道保障职工产假期间的待遇；对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴由医疗保险经办机构支付给用人单位，用人单位应按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。

六、生育保险监督管理

生育保险与职工基本医疗保险实行统一定点医疗机构服务管理，将生育医疗服务有关要求和指标纳入协议条款，加强协议管理。充分运用医保智能监控系统，强化生育医疗费用的审核和监控，控制生育医疗费用不合理增长。

用人单位、参保人员、定点医疗机构、医保部门等违反法律法规等规定造成职工基本医疗保险基金损失的，由医疗保障行政部门追回，并按规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。