《自贡市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》政策解读

一、起草背景

2020年以来，党中央、国务院将医疗保障基金监管制度体系建设作为深化改革的一项重要任务着力部署推进。2020年6月30日，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发[2020]20号），提出医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，但受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，因此为全面提升医保治理能力，提出了推进医保基金监管制度体系改革意见。2020年12月30日，四川省人民政府办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发[2020]83号），提出了净化制度运行环境、严守医保基金安全红线、全面提升四川省医保治理能力的实施意见，要求地方政府结合实际，研究提出具体落实措施。

《意见》下发后，市委、市政府高度重视，按照市委主要领导指示要求，市文化教育卫生体制改革专项小组承办单位市医保局迅速成立专项改革工作专班，对接省医保局，深入开展调研，对照《意见》开展起草工作并形成了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》（以下简称《实施方案》）初稿。初稿形成后，向本《实施方案》涉及的24个单位两次征求了意见建议，结合各部门的修改建议意见和市文化教育卫生体制改革专项小组会议修改意见，对方案进行了修改完善后形成送审稿，经市委全面深化改革委员会会议审议通过后于2021年8月31日，正式印发实施。

二、主要内容和重点改革举措

《实施方案》正文分为5部分、21条，具体内容和重点改革举措如下：

（一）主要内容。

第一部分：总体要求。聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，促进监管对象不断提升自律意识，营造社会良好氛围。到2025年，基本形成与我市多层次医疗保障体系相适应的基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、网格管理、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

第二部分：明确监管责任。一是加强党的领导。健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用。二是强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，严格法律责任，加大处罚力度。三是推进行业自律管理。充分发挥医药、卫生行业和协会组织作用，严格落实定点医药机构自我管理主体责任。四是培塑个人诚实守信。定点医药机构从业人员、参保人员要培塑职业道德和诚信守法习惯，共同营造良好监管氛围。

第三部分：推进监管制度体系改革。一是建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、随机抽查、专项检查、飞行检查等多种形式相结合的检查制度和部门联合检查机制，引入第三方力量参与医保基金监管，以专业的人管专业的事。二是全面建立智能监控制度。上线全省医疗保障信息化平台，引入智能监控系统加大对诊疗项目真实性监控，全面实现对医保定点服务机构、医保服务医师（药师）、参保人员的就医诊疗数据自动筛查分析，提升精准打击质效。三是建立和完善举报奖励制度。建立完善欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，多形式畅通投诉举报渠道，促进群众和社会各方积极参与监督。四是建立信用管理制度。开展诚信体系建设，建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用评价制度，运用信用评价结果开展分级分类监管，并依托全国信用信息公共服务平台实施守信联合激励和失信联合惩戒。五是建立综合监管制度。推行将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理，建立“全域覆盖、责任清晰、机制健全、运行高效”的医保网格化工作体系，并明确了各相关部门职能职责。六是完善社会监督制度。明确市、区两级医保经办机构要定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会各界监督。

第四部分：完善保障措施。一是强化医保基金监管法治及规范保障。完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，开展临床路径管理，强化临床应用和评价等标准规范运用。二是加强医保基金监督检查能力保障。建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量配备。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，建立健全经办机构内部控制制度。加强各级财政对医保基金监管体系建设资金支持和保障。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用纪检监察、司法、行政、协议等手段，明确各相关部门惩处措施和范围，严惩欺诈骗保行为。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警，提高总额控制指标的科学性、合理性。推进医共体医保管理改革，促进加强慢病健康管理。五是协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，加大药品耗材集中采购力度，探索集采结余资金留用激励机制。加快推进公立医院综合改革，规范诊疗行为。完善医保支付与招标采购价格联动机制，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

第五部分：工作要求。主要内容为加强组织领导、建立工作机制、做好宣传引导。

（二）重点改革举措

一是从定点医药机构从业人员、参保人员不同角度提出培塑个人诚实守信内容，丰富监管责任维度。

二是建立医保与公安、卫生健康委、市场监管局等联合检查制度，推行区域间交叉检查，形成监管合力。

三是建立医保、政法委、公安、卫生健康等部门信息共享机制和案件办理会商机制，明确政法委负责统筹协调网格化服务管理，协调网格员协助开展欺诈骗保案件调查和就医行为真实性核查职责。

四是联合建立川南医疗保障基金监管共享专家库，充分运用川南区域专家库资源，强化基金监管技术手段和技术运用支撑。

五是出台政事权限清单，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。

六是按照《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《四川省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》文件要求，把涉及相关涉嫌违纪或职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关在文件中予以明确。

七是推进医共体医保管理改革，探索紧密型县域医共体实行“一个总额付费”管理，完善家庭医生管理签约居民医保费用的激励约束机制，促进加强慢病健康管理。

八是加大药品耗材集中采购力度，优化货款结算模式，对定点医药机构实施集中采购药械医保基金预算管理，探索集采结余资金留用激励机制。

自贡市医疗保障局

2021年9月28日