自贡市城镇职工基本医疗保险办法(修订)政策解读
《自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）》政策解读
《自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）》政策解读
一、为什么要修订《自贡市城镇职工基本医疗保险办法》？
《自贡市城镇职工基本医疗保险办法》（自府发[2016]17号）实施以来，不同参保方式可以相互转换、报销限额大幅提高、门诊特殊疾病管理更加规范，整个办法更加惠民便民。但由于在职与退休供养比过低、就医结构不合理、医疗费用增长过快等原因，医保基金已出现收支缺口。为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，防范化解医疗保险基金支付风险，维护参保人员合法权益，促进城镇职工基本医疗保险持续健康发展，有必要对《自贡市城镇职工基本医疗保险办法》进行修订。
二、《办法（修订）》对统筹层次有什么新要求？
为提高基金的共济能力，更好的保障参保人员的待遇水平，《办法（修订）》规定，城镇职工基本医疗保险基金实行统收统支的市级统筹，执行“六个统一”，即：统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇保障、统一定点管理、统一基金管理、统一经办服务。
三、参保人员应如何办理单建统筹转统账结合的参保方式？
参保人员单建统筹转统账结合，转换时可以自行选择是否补缴以前年度单建与统账结合的差额，若补缴，以转换当年单建统筹与统账结合方式缴费差额为标准计算补缴金额。办理退休手续清算时，统账结合的缴费年限达到《办法（修订）》第十四条规定的职工医保最低缴费年限后，方可享受统账结合退休人员基本医疗保险待遇。
已办理职工医保退休的人员可办理单建统筹转统账结合，以2018年单建统筹与统账结合缴费差额为标准计算补缴金额。其中，2010年9月30日以前办理职工医保退休的，其统账结合缴费年限需达到10年；2010年9月30日以后办理职工医保退休的，其统账结合缴费年限需达到《办法（修订）》第十四条规定的职工医保最低缴费年限。此政策执行截止日期为2018年12月31日。
四、居民基本医疗保险参保人员如何参加城镇职工基本医疗保险？
已参加居民基本医疗保险的人员，若实现就业，应随单位统一参加城镇职工基本医疗保险，其余居民基本医疗保险参保人员需在当年居民基本医疗保险待遇期满后才能转换为灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。
五、《办法（修订）》对跨统筹地区就业的参保人员办理基本医疗保险关系的转移接续有何规定？
跨统筹地区就业的参保人员，应于异地停止缴费后，3个月内到我市社保关系所在地的社保经办机构办理基本医疗保险关系的转移接续申请，并补缴中断期间基本医疗保险费后，享受基本医疗保险个人账户待遇但不享受中断期间的统筹基金待遇。超过3个月办理转移接续申请的，不能补缴中断期间基本医疗保险费，自办理转移手续之日起满12个月后方能使用统筹基金，缴费之月起按规定享受基本医疗保险个人账户待遇。
六、参保单位逾期不缴费应如何处理？
参保单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费。参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，从欠缴的次月起，暂停该单位参保人员使用基本医疗保险基金。待单位补缴基本医疗保险费和滞纳金后，按规定享受基本医疗保险待遇。
七、退休清算时未达到最低缴费年限的参保人员，应如何补足基本医疗保险费？
参保人员办理职工医保退休清算时，若未达到最低缴费年限，以本人当年缴费基数为标准，按《办法（修订）》第十三条的规定一次性补缴。在职工劳动关系存续期间，其应参未参年限的基本医疗保险费，应由用人单位和职工本人按规定比例共同补缴，补计缴费年限；补缴后仍达不到最低缴费年限的，由职工本人按规定补足。
未能一次性全额补足基本医疗保险费的，也可以逐年缴费，待全额缴足最低缴费年限后，享受退休人员医疗保险待遇。
选择一次性清算补足基本医疗保险年限的，足额缴费后，只计算缴费年限，不享受补足年限期间的基本医疗保险待遇；选择逐年缴费的，单位已按规定履行了缴费义务，但职工缴费年限仍未达到最低缴费年限的，用人单位按规定为其办理医疗保险停保（减少）手续，职工本人按规定逐年缴费。
八、企业破产关闭时，应如何清算工残职工的基本医疗保险费？
企业破产关闭时，对因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，以清算时伤残职工领取的伤残津贴为基数，按照规定的缴费比例清算至法定退休年龄。
九、关于个人账户，《办法（修订）》是如何规定的？
个人账户基金是基本医疗保险基金的组成部分。个人账户按月划拨，在职人员(含灵活就业在职人员）按本人当年月缴费基数的2.6%划拨，退休人员（含灵活就业退休人员）按本人上年度月退休费的2.8%划拨，当年退休人员以退休初始退休费为基数划拨，未参加企业职工基本养老保险人员，医保已享受退休人员待遇，按全市上年12月末企业退休人员月平均退休费为基数划拨。
根据当前个人账户基金结余量和中省文件精神，将积极探索扩大个人账户基金用于医疗支出的范围。
十、《办法（修订）》对住院起付线的规定有何调整？
根据国务院关于“统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右”的规定，综合考虑我市的统筹基金支付能力和个人负担水平，将三级甲等综合医疗机构起付线确定为1000元，三级甲等专科医疗机构和三级乙等综合医疗机构800元，二级医疗机构为600元；为支持我市中医药事业的发展，将市内三级中医医疗机构的起付线确定为700元，二级中医医疗机构500元，一级及未定级中医医疗机构300元；其余医疗机构起付线无变化。
为切实减轻参保患者的经济负担，《办法（修订）》规定，市内日间手术医疗费用按住院医疗费用报销，参保患者不负担起付金额，具体办法另行制定。
十一、《办法（修订）》对到三级医疗机构就诊有什么规定？
国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》规定，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。参保人员按规定办理转诊转院手续到三级医疗机构就诊的，只负担与转入医疗机构当次起付线标准之差的费用，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，按《办法（修订）》第二十五条规定的比例报销。
参保人员未办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外）就诊的，起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，按《办法（修订）》第二十五条规定的报销比例降低10%进行报销，其中，70周岁及以上的参保患者报销比例降低5%。
十二、《办法（修订）》对办理了异地安置手续的参保人员，其在居住地的住院报销政策有何规定？
异地安置人员在居住地定点医疗机构就诊，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，按《办法（修订）》第二十五条、第二十六条的规定报销。
异地安置人员在居住地的中医医疗机构就诊，其起付线不享受市内中医医疗机构起付线下调的政策。
十三、参保人员转往市外医疗机构住院治疗的，应如何办理转院手续？
参保人员因病情和定点医疗机构条件所限，确需转到市外医疗机构转院治疗的，应按逐级转诊制度办理转院手续。即：参保人员转市外三级医疗机构，须经市内三级医疗机构办理转院手续（急危重症除外）。按规定办理了转院手续的，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付10%，余下部分按《办法（修订）》第二十五条规定的比例报销；未办理或未按规定办理转院手续的，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付15%，余下部分按《办法（修订）》第二十五条规定的比例报销。
十四、实行统收统支的市级统筹后，基本医疗保险基金如何管理？
实行统收统支的市级统筹前，各区（县）应征收和应支付的基本医疗保险基金，由各区（县）负责，基金收支出现缺口的，由区（县）负担，累计结余暂留存区（县），专款专用。实行统收统支的市级统筹后，基本医疗保险基金实行预算管理、目标考核，统筹基金当期出现缺口的，由市、区（县）共同承担，具体分级承担办法由人力资源社会保障局、市财政局另行制定。
解读机构：自贡市人力资源和社会保障局
2018年7月14日