自贡市医疗保险事业管理局关于单行支付药品结算流程有关问题的通知

自医保[2019]3号

各区县医保局、单行支付药品供药机构、参保人员：

根据自贡市人力资源和社会保障局《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）>和36种国家谈判药品有关问题的通知》(自人社办发[2018]1号）、《关于转发〈关于将17种抗癌药纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知〉的通知》（自人社办发[2018]88号）、自贡市医疗保险事业管理局《关于36种国家谈判药品和2017版<国家药品目录>部分高值药品经办管理有关问题的通知》(自医保[2018]31号)、《关于17种抗癌药品经办管理有关工作的通知》（自医保[2018]107号）和《自贡市单行支付药品供药经营企业遴选办法》（自医保[2018]108号）文件精神，为确保政策落实，现就我市单行支付药品报销经办流程通知如下：

一、单行支付药品

单行支付药品包括以下药品：

1.国家36种谈判药品中的20种单行支付药品和2017版《四川省基本医疗保险药品目录》中的7种高值药品（详见附件1）。

2.17种抗癌药品（详见附件2）。

3.今后我市按单行支付保障方式管理的药品。

二、单行支付药品供药机构

单行支付药品的供药机构包括单行支付药品的认定机构、治疗机构和单行支付药品零售药房（店）。

1.单行支付药品认定机构和治疗机构（详见附件3）。

2.单行支付药品零售药房（店）（详见附件4）。

三、联网结算流程：

1.参保人员到我市单行支付药品认定机构的资格认定医师处进行病种和用药认定。认定医师为参保人员填报《四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表》（详见附件5），认定通过的，单行支付药品认定机构医保办理窗口向参保人员出具盖章后的《四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表》，并将相关资料录入并上传至医保系统。

2.参保人员到我市单行支付药品治疗机构的资格治疗医师处提出治疗申请。治疗医师为参保人员制定治疗方案，填报《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》（详见附件6）。由单行支付药品治疗机构的医保办理窗口向参保人员出具盖章后的《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》，并将治疗方案的申请资料录入并上传至医保系统。治疗方案如有变更的，需填报《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表》（详见附件7）。单行支付药品治疗机构和认定机构可为同一家医疗机构。

3.由单行支付药品治疗机构的责任医师开具用药处方。有条件的医院，设置临床药师审核参保人员的治疗方案及用药处方。由单行支付药品治疗机构的医保办理窗口将参保人员的用药处方录入并上传至医保系统。

4.参保人员向单行支付药品供药机构提出用药申请。持《四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表》原件1份、《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》原件1份、《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表》（如果有请带上）、《慈善援助项目登记本》（如果有请带上）、用药处方原件1份、近期证件照2张、身份证、社保卡原件及复印件一份、《自贡市基本医疗保险统筹基金单行支付药品用药信息登记本》（附件8）。

5.单行支付药品供药机构为参保人员建立实名制档案。单行支付药品供药机构根据个人参保的报销比例，参保人员只需与单行支付药品供药机构直接结算自付部分，符合医保基金支付的费用由单行支付药品供药机构进行垫付，再定期与医保局进行结算。单行支付药品供药机构需严格按照医保结算平台的支付结算单，进行药品费用结算，并向患者出具医保费用结算清单、药品发票等票据，患者确认信息无误后进行签单。单行支付药品供药机构为参保人员填写《自贡市基本医疗保险统筹基金单行支付药品购药情况登记本》（附件9），并做好参保人员身份、用药等信息和费用结算等票据资料的归档工作。

四、医保局与单行支付药品供药机构结算流程

1.单行支付药品供药机构按照医保结算要求，于每月15日前向医保局提交上月的单行支付药品费用结算明细清单、发票等费用申报材料。

2.医保局根据医保基金运行情况，审核后拨付单行支付药品供药机构垫付的药品费用。

3.医保局做好相应的资料归档管理工作。

五、未联网结算流程

1.自2018年4月9日至本通知发文之日止，参保人员在单行支付药品供药经营企业所属的药品零售药店发生的单行支付药品费用，按相关规定予以报销。

2.自本通知发文之日起，参保人员在单行支付药品供药经营企业的单行支付药品零售药房（店）（附件4）发生的单行支付药品费用，按相关规定予以报销。医保与单行支付药品零售药房（店）联网结算后，按本通知相关流程报销。

附件：1.国家36种谈判药品中的20种单行支付药品和2017版《四川省基本医疗保险药品目录》中的7种高值药品

2.17种抗癌药品

3.自贡市基本医疗保险单行支付药品认定机构和治疗机构

4.自贡市基本医疗保险单行支付药品零售药房（店）

5.四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表

6.四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表

7.四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表

8.自贡市基本医疗保险统筹基金单行支付药品用药信息登记本

9.自贡市基本医疗保险统筹基金单行支付药品购药情况登记本

自贡市医疗保险事业管理局

2019年1月19日