刀刃向内严把内控关——古蔺县人民医院创建医保基金自我监管队伍

发布时间：2021-01-25 10:32

为认真贯彻习近平总书记在中纪委十九届四次全会上关于“严厉打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的重要讲话精神。按古蔺县医疗保障局印发《古蔺县2020年卫生健康医保领域突出问题系统治理暨医疗保障基金专项治理联合检查工作方案》（古医保发〔2020〕68号）文件要求，古蔺县人民医院在组织全院开展自查自纠工作时发现各科室缺乏医保专干人员，导致科室内部医保政策执行不到位，发现问题处置不及时，对医保基金造成损害，对医务人员造成廉政风险。为规范医保资金使用，强化医院内部医保工作管理，以此契机，在各科室医务人员中，精选出工作素质高、责任心强、医保业务熟悉的医务人员担任科室专兼职医保员，组建了一支专业化、年轻化的专兼职医保员队伍。目前有专兼职医保员21人，其中，具有本科学历12人，专科学历9人，平均年龄31岁。医院以高标准、严要求态度组建专兼职医保员队伍，主动邀请县医疗保障局业务分管领导及业务骨干对所有专兼职医保员培训医保法律法规及相关业务知识。专兼职医保员必须是通过岗位培训合格后方可上岗，同时建立完善各科室医保内控把关制度，建立长效考核机制，进一步填补了科室内控短板。专兼职医保员队伍主要负责各科室内医保政策宣传学习、患者医保政策解答、病人住院信息核实、收费标准核查、药品及耗材对码、存在问题自查、整改及科室内医保政策执行情况等医保经办、执行把关工作。严把基层关，把可能存在的医保违规问题，如：对码错误、重复收费、分解收费、医嘱与计费不符、不合理检查，将限门诊报销药品纳入住院费用报销，病历书写不规范等问题处置在萌芽状态。科室医保员制度实施以来，化解了因医保问题导致的医患纠纷10余起；为患者代办医保事项300余件；经科室内控把关审核，挽回医保基金损失50万余元；在日常诊疗中因医嘱与计费不符、重复收费等违规行为同比降低90%。科室医保员制度的建立，有利于医院医保工作分流、细化，有效缓解医保办窗口压力，同时提高患者医保事项处理效率，提升患者满意度，减少政策把控偏差，降低医保基金损失风险，进一步促进和规范了医院医保工作。