(延医保发[2020]11号)关于进一步调整按病种收付费有关问题的通知
关于进一步调整按病种收付费有关问题的通知
延医保发〔2020〕11号
各县（市、区）医保局、卫健局、财政局，市医保经办处，各定点医疗机构：
为进一步完善我市住院费用按病种收付费工作，提高医保基金的使用效率，按照延安市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局、市物价局、市财政局《关于医疗保险按病种结算有关问题的通知》（延人社发〔2018〕136号）精神，结合我市运行情况，现就医疗保险按病种结算有关问题调整如下：
一、按病种结算适用范围
（一）按照“以收定支，收支平衡，略有节余，风险共担，保障基本”的原则，先行在五家医保定点医院（延安大学附属医院、延安市人民医院、市中医医院、市妇女儿童医院、博爱医院）执行住院医疗费用按病种收付费结算。根据运行情况，通过公平公开竞争的方式，逐步增加病种、医院的数量。
（二）本《通知》适用于本市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员。定点医疗机构按相关病种收治参保患者住院发生的医疗费用，市医保经办处和参保人员分别按各病种付费定额标准与定点医疗机构进行结算。
二、按病种结算病种及定额标准
在确保医疗服务质量和安全的前提下，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，以国家卫健委已经制定临床路径的病种为主要参考依据，选择出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小、以手术治疗为主的病种进行按病种收付费。在延人社发〔2018〕136号文件确认的110个病种中，先行选取30个病种在报销、结算、管理等方面进一步规范，其余病种暂按原政策执行。
各病种费用总额包含从患者入院到出院整个过程中所发生的费用，治疗过程中所需的输血、高值耗材费用医保不予支付。具体病种详见《延安市基本医疗保险按病种收付费目录》（见附件1）。
三、按病种结算具体办法
（一）在《延安市基本医疗保险按病种收付费目录》覆盖的病种范围内，遵循“定额管理，结余留用，超支不补”的原则，采用按病种收付费的结算方式。
（二）根据病种临床路径和标准化诊疗方案，结合近年来我市医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，体现医疗技术和医务人员劳务价值，在综合考虑医、保、患三方利益的基础上，参保人员在医疗机构发生的列入按病种结算管理的住院医疗费用实行定额管理，由医保基金和参保人员按定额分别支付，实际费用超出定额标准的部分由定点医疗机构自行承担。
（三）参保人员在定点医疗机构诊治《延安市基本医疗保险按病种收付费目录》中的病种不受医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的限制。
（四）医疗机构与参保人员之间的结算，依托医疗保险网络系统核心平台实行“一站式”即时结算。在一个参保年度内，参保人自付部分职工全额、居民按照60%比例纳入大病保险累计自费部分和医疗救助。
四、按病种结算质量管理
（一）医疗机构要建立病种收付费信息公示制度，将有关政策、实施病种、定额标准等信息，在显著位置进行公示，引导患者合理就医。参保人员按病种收付费住院的，定点医疗机构应及时向病人分发《定点医疗机构基本医疗保险按病种收付费服务告知书》（见附件2），并详细说明按病种收付费的有关内容。医疗机构要严格按照标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受医保部门监管。
（二）医疗机构要严格掌握诊疗标准，将疾病主要诊断和主要治疗方式符合病种标准的病例全部纳入按病种收付费，并在入院3天内完成诊断，确认是否纳入按病种收付费。凡纳入按病种收付费的，定点医疗机构要严格按照相应病种临床路径规范诊治，并细化诊疗方案。纳入后发生转科、转院或死亡等情形，以及因患者依从性低导致发生费用明显超出病种付费标准的，可退出按病种收付费；退出时应由治疗科室填写《医疗机构基本医疗保险住院病人退出按病种收付费结算申报表》（见附件3），经院内（科室）组织会诊，科室主任、主管院长签字确认，院医保科备案，并定期予以审核。医疗机构在一个医保年度内，退出按病种收付费管理的病例数量不能超过按病种收付费收入院人数的10%，退出病例数超过规定的，其超过部分发生的医疗费用仍按病种收付费定额标准支付（包括医保基金和参保人员支付金额，病人多支付的金额由市医保经办处向医疗机构扣付）。退出病例以结算时间的先后进行排序，扣付时取排序列后的病例。按病种收付费病例退出时，未按规定的治疗方式进行治疗的，该病人不计入退出例数统计。
（三）患者完成治疗后，只需交纳个人定额部分，其余费用由定点医疗机构与市医保经办处直接结算。定点医疗机构要认真执行首诊负责制，严格掌握转院指征，对具备该病种诊治能力但仍为参保患者办理转院所发生的医疗费用，在年度决算总额中扣除。
（四）定点医疗机构应严格按照病种收费标准收费，所做各项检查必须有病程记录等相关依据。参保人员住院后，住院诊疗所需的药品和材料不得让患者外购或在门诊购买，与本次住院疾病有关的检查项目不得让患者在门诊或院外进行检查。
（五）各定点医疗机构应当按照医疗保险经办机构要求做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确向医疗保险信息网络系统上传参保患者的就医信息、诊断、手术与操作及ICD编码信息。
五、按病种结算监督管理
（一）为调动医疗机构开展按病种收付费的积极性，所开展的病种由医疗机构根据自身能力和水平自行甄选，按照临床路径做好费用测算，经医保部门审核谈判后确定执行。
（二）市医保经办处要加强对按病种收付费工作的日常监测和稽核，每月对退出的病例进行审核，对按病种收付费病例治疗情况进行抽查回访，对发现的违规行为要按照定点医疗机构服务协议进行处理。
定点医疗机构应主动宣传按病种收付费政策，合理引导符合条件的患者进入按病种收付费管理，并按临床路径和诊疗规范等提供服务。
（三）定点医疗机构应当加强对临床路径的管理工作，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行卫健部门关于临床路径管理和医疗质量管理的相关要求，依据临床路径规范诊疗行为，切实减轻参保人员住院费用负担。对有分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院情形的，经查实后产生的费用医保基金不予支付，同时扣减定点医疗机构对应病种定额标准的3倍费用。对以欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金的，按有关规定处理。触犯法律的，移交司法部门处理。
（四）如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，相关责任和医疗费用由定点医疗机构自行承担。
（五）按病种收付费管理内容纳入定点服务协议，针对按病种收付费后可能出现的情况，将次均费用、人均费用、住院率、参保人员负担水平、病历书写规范率、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例、特殊疾病所占比例、稽查违规率、患者投诉率、患者满意度等纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
（六）市医保部门对定点医疗机构实行动态管理，对发现有严重违规行为的定点医疗机构取消按病种收付费资格或定点医疗机构资格，并向社会公布。
（七）市医保局、市医保经办处将组织专门力量，建立事前检查发现、事中查实纠正、事后妥善处理的监督机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等办法，加强按病种结算医疗费用管理工作，确保顺利实施。
六、附则
（一）本《通知》是对现行基本医疗保险付费办法的补充，仅适用于《延安市基本医疗保险按病种收付费目录》中覆盖的病种，其他结算方式以及不参与按病种结算的医疗机构执行原政策规定。
（二）本《通知》自2020年2月15日起执行，同时废止《关于延安市医疗保险单病种结算有关问题的通知》（延人社发〔2016〕109号）文件执行的31个病种。
附件1：《延安市基本医疗保险按病种收付费目录》
附件2：《延安市定点医疗机构基本医疗保险按病种收付费服务告知书》
附件3：《延安市定点医疗机构基本医疗保险住院病人退出按病种收付费结算申报表》
延安市医疗保障局
延安市卫生健康委员会
延安市财政局
2020年2月3日