安康市医疗保障局关于印发城镇职工按病种付费疾病定额及医保支付标准的通知

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来源:https://ybj.ankang.gov.cn/Content-2216821.html | 作者:安康市医疗保障局 | 日期:2020-12-31 | 789 次浏览 | 分享到:

关于印发《城镇职工按病种付费疾病定额及医保支付标准》的通知

各县区医疗保障局，市直定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，减轻群众就医负担，根据省人民政府办公厅《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（陕政办发〔2017〕85号）、省医保局《关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》（陕医保函〔2019〕139号）等相关文件精神，结合我市医保基金支付能力、支付比例、医疗服务特点等实际，经深入测算、充分协商并广泛征求意见，制定了我市城镇职工基本医疗保险按病种付费疾病定额及支付标准。现就按病种付费政策落实相关事项通知如下：

一、明确政策范围

按病种付费是指一个诊疗过程，病人从就诊至离院所有的诊疗项目实行最高限价收费、基金定额支付和患者限额自付的打包管理模式，定额费用包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院、按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程所发生的的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用，除少数高值医用耗材可另行收费核算外，医疗机构不得在病种定额标准外另外收费。定点医疗机构以成本控制为目标，在保证医疗质量的前提下，检查、治疗、用药等不受有关限制。患者入院只交定额中的自付部分，城镇职工医保经办机构按各级协议定点医疗机构定额、支付标准，拨付定点医疗机构垫付的医疗费用，定额超支基金不补，结余归医疗机构留用。

二、把握支付标准

根据现行医疗服务项目价格、药品和医用耗材集中带量采购使用等相关政策，结合我市城镇职工医疗费用历史数据、基金支付比例等实际情况，对原城镇职工单病种付费政策进行调整。调整后安康市城镇职工医保按病种付费共111个病种，其中住院病种102个、门诊病种9个（详见附件）。按病种付费中患者自付部分，进入大病救助保险或公务员医疗补助，按政策规定支付。按病种付费病种及相关费用标准实行动态管理，根据实际执行情况和相关政策变化适时进行相应变更调整。

三、强化工作要求

（一）加强组织领导。按病种付费是推进医保支付方式改革的重要举措，也是中省医保部门强力推进的一项重点工作。各级医保部门和定点医疗机构要高度重视，加强组织领导，狠抓任务落实，确保按病种付费工作落地落实，顺利推进。

（二）严格政策执行。医疗机构要严格病种变更程序，纳入按病种付费疾病管理、病情发生变化不适宜继续执行的，须经定点医疗机构技术专家组会诊确认，并告知患方。具体流程由各定点医疗机构制定。二级定点医疗机构城镇职工住院按病种付费疾病结算率原则不得低于城镇职工住院患者总结算人次的15%,同一病种执行率原则不低于60%；三级定点医疗机构城镇职工按病种付费疾病结算率原则不得低于城镇职工住院患者总结算人次的10%，同一病种执行率原则不低于30%。

（三）注重宣传引导。医保部门和医疗机构要加强政策宣传，进一步明确按病种付费的目的、意义，合理引导社会预期，提高政策落实效果。定点医疗机构要落实公示制度，在醒目位置公示按病种付费疾病的病种名称、收费标准、基金支付标准、个人自付标准等内容，方便群众及时了解按病种付费政策，主动接受社会监督。要加强对医务工作人员的政策培训，做到应知尽知、应懂尽懂、应遵尽遵。政策落实过程中遇到的新情况新问题，要及时反馈。

（四）强化监督考核。各级医保部门要加强按病种付费工作执行的监督考核，将政策执行情况纳入日常监管和协议管理内容，明确惩戒措施，并作为定点医疗机构考核、基金支付、保证金兑付及下年度签约的参考依据。对定点医疗机构出现的应按病种付费而未纳入按病种付费管理结算、分解费用要求患者门诊交纳或将费用转嫁到患者家属名下、缩减医疗服务等违规行为按照相关规定及协议内容进行处理。

本通知自2021年1月1日起执行，原安康市城镇职工单病种付费相关政策及定额支付标准与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：安康市城镇职工医保按病种付费疾病定额及支付标准

安康市医疗保障局

2020年12月31日

安康市城镇职工医保按病种付费疾病定额及支付标准单位：元

序号	病种或诊疗项目名称	二级医疗机构			三级医疗机构			备注
序号	病种或诊疗项目名称	定额	医保支付	患者自付	定额	医保支付	患者自付	备注
1	慢性泪囊炎(单侧)	2000	1400	600	2600	1800	800	鼻腔泪囊吻合手术
2	慢性泪囊炎(双侧)	2500	1800	700	3300	2300	1000	鼻腔泪囊吻合手术
3	慢性泪囊炎(单侧)	3000	2200	800	3900	2700	1200	经鼻内镜鼻腔泪囊吻合手术
4	慢性泪囊炎(双侧)	3800	2800	1000	4900	3300	1600	经鼻内镜鼻腔泪囊吻合手术
5	白内障超声乳化晶体植入（单侧）	3500	2600	900	4500	3100	1400	晶体另行核算
6	白内障超声乳化晶体植入(双侧)	4000	2900	1100	5200	3500	1700	晶体另行核算
7	青光眼	3500	2600	900	4500	3100	1400	小梁切开联合小梁切除术
8	睑退缩矫正术(不含肌瓣移植)	1900	1400	500	2500	1700	800
9	上睑下垂矫正术(含肌瓣移植)	2200	1600	600	2900	2000	900
10	翼状胬肉切除术	2500	1800	700	3300	2300	1000
11	翼状胬肉切除术(含角膜、干细胞移植)	3500	2600	900	4600	3100	1500
12	鼻中隔扁曲视频鼻咽镜手术	5200	3800	1400	6800	4700	2100	使用等离子刀费用另行核算
13	腺样体肥大刮除术(局麻含双侧)	4000	2900	1100	5200	3600	1600
14	腺样体肥大刮除术(全麻含双侧)	5000	3700	1300	6500	4400	2100
15	腺样体肥大刮除术(局麻含双侧)视频鼻咽镜手术	4400	3200	1200	5800	4000	1800
16	腺样体肥大刮除术(全麻含双侧)视频鼻咽镜手术	5400	3900	1500	7000	4800	2200
17	慢性扁桃体炎(局麻含双侧)	4700	3400	1300	6100	4200	1900
18	慢性扁桃体炎(全麻含双侧)	5700	4100	1600	7400	5000	2400
19	慢性扁桃体炎(全麻含双侧)视频鼻咽镜手术	6200	4500	1700	8100	5500	2600
20	甲状腺良性肿瘤	7000	5100	1900	9100	6200	2900	甲状腺部分切除术
21	结节性甲状腺肿瘤	8000	5800	2200	10500	7200	3300	甲状腺全切术
22	结石性胆囊炎胆囊切除术	6000	4400	1600	8400	5700	2700	普通开腹手术治疗
23	胆囊息肉胆囊切除	6000	4400	1600	8400	5700	2700	普通开腹手术治疗
24	结石性胆囊炎胆囊切除术	7000	5100	1900	10000	6800	3200	腹腔镜手术治疗
25	胆囊息肉胆囊切除术	7000	5100	1900	10000	6800	3200	腹腔镜手术治疗
26	肠息肉	3000	2200	800	3900	2700	1200	内镜下，单个或小于50px的息肉电切治疗，每增加一个息肉二级加收250元，三级加收310元(基金均支付160元)，限5个息肉。
27	胃息肉	3000	2200	800	3800	2600	1200
28	急慢性单纯性阑尾炎切除术	4200	3100	1100	5500	3800	1700	普通开腹手术治疗
29	急性化脓性阐尾炎切除术	4700	3400	1300	6100	4200	1900	普通开腹手术治疗
30	急慢性单纯性阑尾炎切除术	5500	4000	1500	7800	5300	2500	经腹腔镜阑尾切除术
31	急性化脓性阑尾炎切除术	6000	4400	1600	8300	5700	2600	经腹腔镜阑尾切除术
32	腹股沟直疝(单侧)	3500	2600	900	4600	3100	1500	腹股沟疝修补术,特殊耗材(补片)另行核算
33	腹股沟斜疝(单侧)	3500	2600	900	4600	3100	1500
34	股疝(单侧)	3500	2600	900	4600	3100	1500
35	腹股沟直疝(双侧)	4500	3300	1200	5900	4000	1900
36	腹股沟斜疝(双侧)	4500	3300	1200	5900	4000	1900
37	腹疝(双侧)	4500	3300	1200	5900	4000	1900
38	腹股沟直疝(单侧)	5500	4000	1500	7200	4900	2300	腹腔镜充填式无张力疝修补术,特殊耗材（补片）另行核算
39	腹股沟斜疝(单侧)	5500	4000	1500	7200	4900	2300
40	股疝(单侧)	5500	4000	1500	7200	4900	2300
41	腹股沟直疝(双侧)	6500	4800	1700	8500	5800	2700
42	腹股沟斜疝(双侧)	6500	4800	1700	8500	5800	2700
43	股疝(双侧)	6500	4800	1700	8500	5800	2700
44	精索鞘膜积液(单侧)	3100	2300	800	4100	2800	1300	手术治疗
45	精索静脉曲张(单侧)	3100	2300	800	4100	2800	1300
46	睾丸鞘膜积液(单侧)	3100	2300	800	4100	2800	1300
47	精索鞘膜积液(双侧)	4100	3000	1100	5400	3700	1700
48	精索静脉曲张(双侧)	4100	3000	1100	5400	3700	1700
49	睾丸鞘膜积液(双侧)	4100	3000	1100	5400	3700	1700
50	内痔	3000	2200	800	4000	2700	1300
51	外痔	3000	2200	800	4000	2700	1300
52	混合痔	3800	2800	1000	5300	3600	1700	手术治疗，PPH环扎材料另行核算
53	低位肛瘘、肛周脓肿	4800	3500	1300	6500	4400	2100	手术治疗
54	包茎、包皮过长包皮环切手术	1600	1200	400	2100	1400	700	包皮环切器另行核算
55	体表肿物	1200	900	300	1600	1100	500	手术切除
56	宫外孕	5500	4000	1500	7500	5100	2400	腹腔镜手术，使用血液及血制品的按医院支付比例另行核算。
57	子宫肌瘤(全切)	5500	4000	1500	7800	5300	2500	包括阴式子宫全切术、腹式子宫全切术及全子宫加双附件切除术。
58	子宫肌瘤(次全切)	5300	3900	1400	7400	5000	2400	包括子宫次全切术及子宫肌瘤剔除术
59	功能性子宫出血（全切）	5500	4000	1500	7800	5300	2500	包括阴式子宫全切术、腹式子宫全切术
60	子宫腺肌症（全切）	5500	4000	1500	7800	5300	2500	包括阴式子宫全切术、腹式子宫全切术
61	卵巢良性肿瘤(单侧)	5000	3700	1300	7000	4800	2200	手术治疗
62	卵巢良性肿瘤(双侧)	5500	4000	1500	7800	5300	2500	手术治疗
63	子宫肌瘤(全切)	6500	4800	1700	8500	5800	2700	腹腔镜手术治疗
64	子宫肌瘤(次全切)	6000	4400	1600	7800	5300	2500
65	功能性子宫出血（全切）	6500	4800	1700	8500	5800	2700
66	子宫腺肌症（全切）	6500	4800	1700	8500	5800	2700
67	卵巢良性肿瘤(单侧)	6000	4400	1600	7800	5300	2500
68	卵巢良性肿瘤(双侧)	6800	5000	1800	8900	6100	2800
69	宫颈CIN（Ⅰ、Ⅱ)	2000	1400	600	2600	1800	800	Leep刀手术
70	宫颈CIN(Ⅲ)	2500	1800	700	3300	2300	1000	宫颈锥形切除
71	腘窝囊肿(单侧)	4000	2900	1100	5200	3600	1600	手术治疗
72	腘窝囊肿(双侧)	4600	3400	1200	6000	4100	1900	手术治疗
73	大隐静脉曲张(单侧)	4600	3400	1200	6000	4100	1900	手术治疗
74	大隐静脉曲张(双侧)	5600	4100	1500	7300	5000	2300	手术治疗
75	髋关节置换疾病	10000	7300	2700	13000	8900	4100	关节置换术，假体、使用血液及血制品的按医院支付比例另行核算
76	膝关节置换疾病	10000	7300	2700	13000	8900	4100	关节置换术，假体、使用血液及血制品的按医院支付比例另行核算
77	肱骨髁上骨折	5000	3700	1300	6500	4400	2100	切开复位内固定，不含开放性及粉碎性骨折，特殊耗材（内、外固定的材料；3D打印材料）另行核算
78	肱骨内髁骨折	5000	3700	1300	6500	4400	2100
79	肱骨外髁骨折	5000	3700	1300	6500	4400	2100
80	肱骨内外髁骨折	5500	4000	1500	7200	4900	2300
81	肱骨干骨折	5500	4000	1500	7200	4900	2300
82	股骨干骨折	6000	4400	1600	7800	5300	2500
83	股骨颈骨折	7500	5500	2000	10000	6800	3200
84	胫骨平台骨折	5500	4000	1500	7200	4900	2300
85	锁骨骨折	5000	3700	1300	6500	4400	2100
86	尺骨骨折	5000	3700	1300	6500	4400	2100
87	桡骨骨折	5000	3700	1300	6500	4400	2100
88	尺桡骨双骨折	5500	4000	1500	7200	4900	2300
89	髌骨骨折	5000	3700	1300	6500	4400	2100
90	胫骨骨折	5500	4000	1500	7200	4900	2300
91	腓骨骨折	5000	3700	1300	6500	4400	2100
92	胫腓骨双骨折	7000	5100	1900	9100	6200	2900
93	锁骨骨折内固定术后	3600	2600	1000	4700	3200	1500	内固定取出术
94	肱骨骨折内固定术后	3600	2600	1000	4700	3200	1500
95	尺骨骨折内固定术后	3600	2600	1000	4700	3200	1500
96	桡骨骨折内固定术后	3600	2600	1000	4700	3200	1500
97	尺桡骨骨折内固定术后	3600	2600	1000	4700	3200	1500
98	股骨干骨折内固定术后	4000	2900	1100	5200	3600	1600
99	髌骨骨折内固定术后	3800	2800	1000	5000	3400	1600
100	胫骨骨折内固定术后	3800	2800	1000	5000	3400	1600
101	腓骨骨折内固定术后	3600	2600	1000	4700	3200	1500
102	胫腓骨骨折内固定术后	4500	3300	1200	5900	4000	1900
103	桡骨远端骨折	800	600	200	1000	700	300	1.门诊治疗。手法复位外固定
104	尺骨远端骨折	800	600	200	1000	700	300	2闭合性无移位骨折或存在移位但无需手术治疗的
105	外踝骨折	800	600	200	1000	700	300	3.含x片、麻醉、普通外固定材料费用
106	内踝骨折	800	600	200	1000	700	300	4.采用臂丛麻醉的定额加150元(基金支付90元)
107	掌骨骨折	800	600	200	1000	700	300
108	跖骨骨折	800	600	200	1000	700	300
109	指骨骨折	800	600	200	1000	700	300
110	趾骨骨折	800	600	200	1000	700	300
111	尺桡骨远端双骨折	800	600	200	1000	700	300

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