宿迁探索DIP医保付费新机制——“大处方”“大检查”在这里失去了“土壤”

宿迁医保2021-12-10

过去患者在看病就医时,可能遭遇“大检查”“大处方”乱象,医生动辄开出一大堆药｡然而最近几个月来,宿迁市各个医院却主动降费,让患者“少花钱､少住院､早康复”｡

这个可喜的变化,源自宿迁市推行的一项全国医保付费试点改革——区域点数法总额预算和按病种分值付费(简称“DIP”)改革｡今年,国家医保研究院两次向全国推介宿迁市DIP改革做法｡

诊疗超支部分医疗机构“买单”

11月29日上午,在宿迁市第一人民医院,患有下肢动脉硬化闭塞的赵大爷一路从病房追到办公室,想让医生郭兴友给他挂两瓶水｡“你这种情况不需要再挂水!”郭兴友告诉赵大爷｡

郭兴友说,以前,部分医生习惯给患者使用一些活血化瘀､固本培元的辅助类药物,有时辅助药物费用比治疗药物还要高｡他以常见的阑尾炎手术为例,“同样的阑尾炎手术,医疗费从几千到上万元都有可能｡客观上,医生根据不同病情､是否有并发症等因素,确定不同的诊疗方案,产生的费用各不相同｡但是在利益面前,不排除有医生故意夸大病情,‘小病大治’,通过多开各类‘安全､无效’的辅助类药物､多用高价耗材等手段在诊疗方案中‘注水’｡”

2020年11月,宿迁市被国家医疗保障局确定为全国71个区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市之一｡今年6月1日起,宿迁的DIP改革进入实际付费阶段｡

从11月底开始,记者走访了宿迁市多家医院,不少医生坦言,随着DIP改革的全面推行,诊疗费用开支越大,对医生和医疗机构不仅没有好处,反而会成为负担｡

“原来是医疗机构每年用多少钱,医保就被动报销多少,现在由大数据核算出年度平均预算,医生一旦在诊疗过程中‘注水’就必然超支,要由医疗机构自己买单｡”宿迁市医保局局长葛翔宇介绍,这是DIP改革的基本逻辑,原来医院盈利大多靠“多卖药”“高价耗材”等,现在多卖多耗都倒转为运营成本,这就倒逼激励各个医疗机构和医生规范经营行为,控制成本,减少浪费｡

今年6-10月,宿迁全市本地医保月均住院医疗费用为4.59亿元,与1-5月相比下降了11.47%｡宿迁市医保局介绍,由此可以分析出,不合理医疗费用增长势头得到有效遏制｡

用药减少､住院成本降低､住院时间缩短……宿迁各医疗机构注重成本管控,“大处方”“大检查”等乱象失去了“土壤”｡

以优质服务奖励淘汰“灰色收入”

“改革的目的,本质上是让医生专注于治病救人,制定更合理､更精准有效的临床诊疗方案｡”宿迁市第一人民医院医务处处长徐鹏程曾给全院的医生算过一笔账:以一个需要心脏搭桥手术的病人为例,根据大数据对这个病例的核算,预估医疗费用为2万元｡医院如果医疗条件好､水平高,有能力以更低风险､更少的医疗成本将患者治愈,则这次诊疗在全年的医保费用预算中,将会产生费用结余｡反之,如果医院因过度治疗等原因花费更多的费用治愈患者,超出2万元的部分将由医院自行承担｡

曾超支严重的泗洪县人民医院感受最深｡6月份以前,该院医保资金超支5000余万元,全部要医院自行垫付｡DIP改革后,医院优化诊疗方案,规范诊疗流程,不仅超支情况得到遏制,医保资金还结余留用了8.5%｡

医保支付方式改革并不是简单克扣医院“粮草”｡“为了让全年医保资金的‘总盘子’有更多结余,各科室积极主动地优化出更体系化､性价比更高的诊疗方案｡”沭阳县人民医院心内科主任医师高新春介绍,为配套DIP改革,该院形成了专门的病案质量监管评议体系,定期对各类病案例进行分析总结,由科室负责人对每一个诊疗过程“查漏补缺”,提高诊疗服务水平｡

“医保‘控费’了,医生开药考虑更多的是如何用价廉物美的药尽快治好病｡”记者走访中发现,由于全新的医保付费模式实行时间不长,宿迁部分医务人员担心收入会下降｡“理论上,医生的绩效收入是上涨的,如果实际收入下降,反而证明了既不否认､也无人承认的‘灰色收入’是存在的｡”宿迁市第一人民医院医保处处长柏华认为,医保支付方式的改变,必然会导致“卖药吃回扣”这种“灰色收入”被优质服务奖励所淘汰｡

6月份以来,宿迁全市各个医院不约而同地以各自结余的医保资金为基础,建立了相应的奖励机制,将诊疗质量､患者满意度和诊疗成本与医生收入挂钩,形成“患者满意､医院获利”的双赢局面｡

新规则来自百万条医保结算数据

“改革的基础,是将全市各个医疗机构在规范､科学地接诊不同病例时应该产生的费用通过大数据运算得出,再以此为参考,制定各医疗机构全年的医保资金预算｡”宿迁市医保局四级调研员刘岩认为,新的付费规则要想站得住脚,关键是要科学､准确｡

“新的付费机制中,针对每一家医疗机构､每一个病种的费用参考都有大量的数据支撑,而这些数据,恰恰都来源于各个医疗机构自身｡”宿迁市医保局医疗保障处副处长王波以“抛币原理”解释:抛一枚硬币,连续抛100万次,那正､反面的概率应该无限接近于50%,换言之,医疗费用平均值也是无限接近各家医院诊疗相应病种的真实成本｡

在DIP改革实际付费前,宿迁市医保部门牵头全市各个医疗机构,组成DIP评审委员会｡通过与全市所有住院定点医疗机构对接接口,采集定点医疗机构医保结算清单､医嘱信息､手术信息､检验检查信息､出院小结等,病案数据采集率达到99.15%,累计采集136.8万条有效医保结算清单数据,为医保数据分析应用､医保监管提供了数据支撑｡同时对采集的数据信息进行完整性､规范性､逻辑性质控,医疗机构病案质量大幅度提升｡

“数据必须是‘活’的,要有动态调节､实时校准的能力｡”王波解释,在实际付费开始时,作为大数据核算的依据,这些病案数据采集来的信息均为“旧规则”下产生的,本身存在一定“误差”,因此在对各家医疗机构的规范性指导上,精确度还不够｡为此,医保部门接入了各医疗机构的数据后台,继续对新机制下的病案数据采集运算,再与前期的核算结果相比对､调整,实现数据､规则的不断完善｡

每个医生每次接诊相当于“直播”

11月30日上午,泗洪县人民医院神经科医生屠海玲正在接诊一名患者｡她的桌上放着一本足有200页的规范化流程手册,其中从医生的病历书写规范到用药､手术标准､费用等各方面内容都有明确参考｡

“涵盖了我们可能遇到的各种情况,全市的医生人手一册,既是一种指导,也是一种监管｡”屠海玲介绍,自全市推行DIP改革后,医保部门就印发了这个手册,规范医生的接诊流程｡

而医生们填写的这些信息,通过各个医疗机构的接诊平台,实时上传到医保部门的“按病种分值付费智能决策平台”上｡

“宿迁市第一人民医院主任医师曹关义,治疗总人数1297,日均负担人数4.28,次均费用14861.36元……”记者注意到,从每个医院到具体每个医生,每天开出多少处方,每次接诊具体开了什么样的处方,费用多少,各种药物的使用情况,哪些药物出现频率过高,林林总总,平台上都在实时记录､动态更新｡

“任何改革要想真正落地,离不开强有力的监管,平台对各个医疗单位､各个医生的诊疗过程进行记录收集,既是一次有力的监管,更是对大数据模型的不断完善｡”葛翔宇认为,宿迁市严格按照国家DIP技术规范标准,建立违规行为监管辅助目录,对定点医疗机构病案质量､二次入院､低标入院､超长住院､死亡风险进行监管,降低医疗机构组别高套､诱导住院､风险选择､分解住院的可能性,提高医疗质量｡

来源:新华日报

编发:马云晓

校对:管梦如