关于市九届人大一次会议第9号建议的答复

2022/6/9

贾倩代表：

您在市九届人大一次会议上提出的《关于进一步深化医保改革工作的建议》第9号建议收悉。首先感谢您对我市深化医保制度改革工作的关心和支持。我市于2021年8月18日正式印发了《德阳市深化医疗保障制度改革的实施方案》，明确了待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务、经办服务等六大主要任务，构建起了我市医保制度改革的基本框架。为深入推进我市医保制度改革工作，我们对您提出的建议进行了认真研究和办理，现将办理结果向您答复如下：

一、关于持续将医保改革走深走实的建议

（一）关于发挥医保杠杆作用，推动分级诊疗制度落实的问题

1.深化医保支付方式改革。我市自被确定为全国首批DIP付费方式改革试点城市以来，坚持以实现“医、保、患”三方共赢为目标，于2022年5月17日在全省率先完成DIP付费年度清算工作。在DIP付费模式下，通过政策倾斜，鼓励医疗机构“优劳优得”，不断促进医疗机构内在管理模式向科学化、精细化转变。一是通过遴选出27个基层病种，对二乙及以下医疗机构收治基层病种的，予以结算分值加成，支持基层医疗发展，助推分级诊疗。二是通过设置重点学（专）科加成系数和CMI加成系数，鼓励医疗机构高质量发展。三是通过设置中医优势病例和低龄病例成加系数，支持中医学科和儿科学科发展。四是通过按等级设置医疗机构基本系数，实行“同级同病同效同价”，在年终清算时实行“结余合理留用，超支部分分担”，激发医疗机构内生控费动力，不断规范医疗行为。

2.合理设置起付标准及报销比例。我市参保人员住院起付标准与定点医疗机构的等级挂钩，有效的推动了分级诊疗。职工医保起付标准为市内定点医疗机构一级400元、二级600元、三级900元，退休人员住院时在上述标准基础上降低100元。未满18周岁的未成年人及在校学生起付标准为市级及以下医疗机构中实行国家基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心200元，其他一级及以下300元，二级400元，三级700元。居民医保起付标准为一级及以下实行国家基本药物制度的乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元，其他一级及以下400元，二级600元，三级900元。此外，我市还将居民医保报销比例与定点医疗机构的等级相挂钩。以一档参保人员为例，一级及以下国家机构中实行国家基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%，的其他一级及以下80%，二级70%，三级60%。

3.扎实推进医共体建设。率先开展医共体医保管理改革，在全省市州率先研究出台紧密型县域医共体医保管理改革实施意见及“一个总额”付费管理办法、家庭医生签约服务包、服务协议、考核暂行办法。成立2家城市医疗集团，各集团与签约医院在管理、技术、培训、信息、转诊、应急等方面进行广泛而深入的合作。

（二）关于加大基层医疗服务能力建设的问题

1.调整基层医疗卫生机构布局。调整乡村医疗卫生资源布局，重塑乡村医疗卫生服务版图，机构整合完成后全市乡镇卫生院将由118个，减少到72个。全市规划建设不少于20个县域医疗卫生次中心，旌阳区孝泉镇卫生院与绵竹麓堂镇卫生院被列为全省首批13个次中心建设标杆示范点位。

2.加强公共卫生委员会建设。制定《德阳市村（社区）公共卫生委员会建设方案》，全市370个社区、816个村均已建立了公共卫生委员会。

3.加强基层人才引进培养。在空编率高的基层医疗卫生机构加大引才力度，探索建立岗编适度分离管理模式，罗江区通过设置“特设岗位”、“绿色通道”，引进具有中级及以上卫生专业技术职称、具有硕士研究生及以上学历的人才，打破常规限制，突破引才瓶颈。以旌阳区为试点，在“县招乡用”基础上，按照人才专业与岗位需求，依托区级医疗卫生机构进行精准化招聘，将新招聘的人才人事关系集中到区级单位，安排到基层医疗卫生机构工作2年以上。

二、关于持续将医保基金管严管好的建议

（一）关于完善医保服务协议管理的问题

联合成眉资医保局修订完善了统一的《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》，对医药机构的服务行为、服务质量和费用结算管理等进行了明确限制。制定德阳市医疗保障定点医院年度考核指标，分5大类17个小项细化考核指标，考核内容涉及支付方式改革、次均医疗总费用、参保人员满意度等方面，进一步强化协议约束作用。

（二）关于建立完善监督机制的问题

1.建立智能监控制度。以“法治规范、智慧高效”为目标，聚焦破解医保基金监管“主体多、环节多、场景多、链条长”等难点，创新大数据、算法模型、生物识别、AI学习引擎等新技术应用，建成智能审核、智能监控、“云监控”三大系统，在全国医保智能监控示范点终期评估中被评为“优秀”等次。

2.建立综合监管制度。实施多部门、多手段、多层次联动监管和联合惩戒，不断完善政府分管领导召集，14个部门参与的打击欺诈骗保联席会议制度，建立医保向纪检监察机关、公安部门移送问题线索制度，推动在什邡成立全国首支医保案侦大队建立。

3.建立举报奖励制度。严格落实举报奖励规定，畅通举报投诉渠道，严肃办理举报投诉案件，及时兑现奖励资金0.42万元。

4.建立社会监督制度。从人大代表、政协委员、新闻媒体代表、参保群众中选聘20名医疗保障基金社会监督员。研究制定全市医疗保障咨询服务专家管理办法，从各级医疗机构和医保、审计、卫健、市场监管等行业领域选聘129名医疗保障咨询服务专家，组建专家库，推进医保治理专业化。

（三）关于严管重罚的问题

始终以零容忍的态度打击各类欺诈骗保违规违法行为，积极联合纪委、公安、卫健、市场监管等部门先后开展打击“三假”亮剑行动、存量问题“清零”行动、系统治理“净土”行动，针对“泛耗材、大处方、滥检查”等问题开展排查整改，对打包检查、重复收费等违规行为进行有效遏制。2021年，我市全覆盖检查医药机构2143家，查处违规违约2117家，行政处罚55家，解除协议6家，暂停医保203家，约谈1730家，拒付及追回违规金额1757.52万元，行政罚款及违约处理334.92万元；追回个人违规金额27.89万元，行政罚款1.28万元。

三、关于持续将医保服务提质提效的建议

（一）关于完善医保公共事项服务的问题

全面实行综合柜员制，制定了全市统一的经办服务事项清单和办事指南，精简申办材料49项，即办事项占比达40%，压缩法定办理时限90%，实现“一窗受理、一窗办结”。实施异地就医备案“承诺制”“容缺后补制”。积极推动第三方服务网点建设，目前已在德阳市人民医院等6家医疗机构、农业银行旌阳支行1家银行建立医保服务站，群众在家门口服务站可直接办理18项医保服务事项。加快推进医保服务事项下沉，完成全市镇村医保服务事项入驻全覆盖，其中绵竹市下沉事项服务事项达35项。

（二）关于医保信息化建设的问题

我市于2021年9月26日成功上线运行国家和省医疗保障一体化信息平台，在参保缴费、移动支付、医疗费用结算、参保关系转移接续、异地就医购药等方面，为群众提供更加智能、便捷的医保服务。持续拓展“互联网+医保服务”，实现职工医保参保登记等10个事项“秒批秒办”，医保服务事项网上可办率达100%，全程网办率达90%，积极推广医保电子凭证运用，定点医药机构医保电子凭证开通率100%。

（三）关于加强医保工作人员教育培训的问题

不定期开展窗口工作人员业务培训和服务培训，由各科业务骨干和专业礼仪团队进行授课，不断提升窗口工作人员政策水平、业务能力和服务标准。目前，我局也正在积极筹备开设“医保大讲堂”，组织专人对政治理论、医保政策法规、医保服务等知识进行讲授，不断提高干部职工的政治理论知识和业务技能水平。

您的建议内容丰富，针对性强，对我们工作很有参考价值。下一步，我们将坚持以深化医保制度改革为统领，持续推动医保支付方式改革，协同推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，积极落实我市医保基金监管制度体系改革系列举措，逐步优化医疗保障公共服务标准化规范化建设，不断提升群众医疗保障获得感和幸福感。

德阳市医疗保障局

2022年5月27日