关于市政协九届一次会议第280号提案的答复

2022/6/9

胡睿杨委员：

您在市政协九届一次会议提出的《关于开展医保基金多元监管的建议》（第280号提案）已收悉。首先感谢您对我市医疗保障基金监管工作的关心和支持，我们对建议高度重视，经商市发改委、市卫健委，现将办理结果向您答复如下：

一、我市医保领域诚信管理基本情况

2019年我市被确定为国家医保智能监控示范点后，按《德阳市医保智能监控示范点建设工作方案》推进行业诚信建设要求，我局联合市发改委、市人社局、市卫健委出台了《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》，对医保医师诚信记录、应用、管理等进行了规范，目前全市9179名医生、10935名护士均已纳入诚信管理范围。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保领域信用管理将由国家医保局出台明确相关管理制度。据了解，目前我省医保局正在研究制订医保医师诚信管理制度，进一步明确市、区（市、县）级医保部门诚信管理职责边界。

二、我市医保基金监管制度体系建设基本情况

我市《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》经市委全面深化改革委员会第六次会议审议通过后，于2021年8月5日以市政府办公室名义印发。《实施方案》的出台，将积极推动我市构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，为促进我市医疗保障事业健康可持续发展营造良好的政策环境和法制环境。

（一）监管队伍自身建设方面

一是增设机构明确职责。2021年12月市医保局获批设立基金监管科，主要负责全市两定医药机构、参保人员医疗保障基金使用监督管理工作。目前全市医保基金监管队伍共有39人，其中在编28人。

二是完善监管人员培训培养制度体系，从理念、理论、实践等方面，采取多种方式加快全市医疗保障基金监管队伍执法能力培养。

（二）引入第三方力量开展监管工作方面

着眼多元队伍建设。引进行业专家力量、引入第三方服务、引导社会力量参与，构建多元监管队伍，综合运用司法、纪检监察、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。一是加强与纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门单位的联系，联合公安医保案侦大队、网格员、社会监督员等力量，及时发现问题线索、严格处置违法违规，促进联动协同监管“1+1﹥2”的效果显现。二是健全驻院代表制度，加强日常巡察。由大病保险承保公司派医保驻院代表专职监管各定点医院的外伤住院情况。三是研究制定全市医疗保障咨询服务专家管理办法，从各级医疗机构和医保、审计、卫健、市场监管等行业领域选聘129名医疗保障咨询服务专家，组建专家库，推进医保治理专业化。四是通过购买第三方服务开展监管，拟委托招标代理机构从商业保险机构中，以政府采购公开招标方式竞争性磋商选出2家中标机构，承担我局2022年度德阳市医疗保障基金监管现场检查工作。

（三）加强智能监管体系建设方面

一是推进落实省医保一体化信息平台智能监控和信用管理子系统上线运用，持续完善规则库、知识库，强化监控质效。二是创新生物识别技术应用，在诊疗过程短、单次费用低，发生频率高、总体金额大的居民普通门诊统筹、门诊特殊疾病购药、康复理疗、微创治疗、血液透析等重点场所和特定情景区域安装视频探头、掌上终端、无感额温枪等生物识别设备，利用设备采集的数据与医保结算系统数据实时比对，发现欺诈线索，收集和锁定违法违规证据，实现监管关口前移。三是积极对接省医保局，争取数据回流。适时调整优化智能审核、监管规则和云监控系统布局，大力推进多部门信息数据全面共享，把更多涉及医保基金使用的数据，从源头上、专业角度上、风险管控上纳入医保大数据智能监控系统，着力构建全市贯通的一体化智能监控体系。

三、下一步工作安排

针对您提出的关于开展医保基金多元监管的建议，下一步，我们将持续推进医保基金监管制度体系改革，健全完善监管制度，加强监管队伍建设，强化基金监管能力。

（一）建立健全医保信用管理制度

结合下一步国家、省医保局将出台的医保信用管理制度体系建设要求，制定符合我市实际情况的诚信管理制度，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。建立定点医药机构信息报告制度，将定点医药机构信息、参保人员信息和失信行为记录及时推送至全国信用信息共享平台（德阳）公示、共享，做到查处一例、曝光一例，形成震慑。

（二）加快推进智能监管建设

及时按照国家、省医保局要求对智能监控知识库、规则库进行同步更新，确保智能监控子系统的落地应用。进一步推进对接定点医药机构数据系统以及视频监控、生物特征识别等技术应用。

（三）大力加强监管队伍建设

1.加强法律法规学习。着眼强化医保领域各主体的法治意识，制定年度学习计划，认真组织医保系统人员和两定医药机构学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等规定和《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》，积极组织在编在岗人员参加执法考试，提高医保系统行政执法证整体水平。

2.提升执法能力建设。采取多种方式加快全市医疗保障基金监管队伍执法能力培养。一是分类分期组织培训，持续加强对行政执法人员的业务能力素质培训。二是定期开展典型案例研判分析，选取各区（市、县）报送案例、全国典型案例、成功案例分析等进行集中研讨学习，推动基金监管标准化、规范化、专业化建设。三是邀请专家教学，邀请省局及成德眉资相关专家开展专题培训，通过“请进来”的方式拓宽基金监管人员监管手段、知识面，借鉴其他先进地市监管经验，进一步提升我市基金监管水平。

3.严肃纪律规矩。落实作风纪律建设要求，严明政治纪律，树牢纪律意识，保持廉洁自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职渎职人员依法依规严肃追责。

再次感谢您对我市医保基金监管工作的关心和支持，希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

德阳市医疗保障局

2022年5月11日