关于印发《2020年全市医疗保障工作要点》的通知

2020/3/31

各县（市、区）医疗保障局，经开区社保局：

为贯彻落实《四川省医疗保障局关于印发2020年工作要点的通知》（川医保发〔2020〕4号），经研究，现将《2020年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

附件：2020年全市医疗保障工作要点

德阳市医疗保障局

2020年3月2日

2020年全市医疗保障工作要点

2020年全市医疗保障工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻中央、省委省政府和市委市政府的决策部署，全面落实全国、全省医疗保障工作会议精神，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持尽力而为、量力而行，坚定不移贯彻新发展理念，以深化医保改革为主线，以进一步完善政策制度、提升保障水平、为群众提供更加优质便捷服务为重点，推动医疗保障事业高质量发展，进一步增强全市人民群众医疗保障的获得感幸福感和安全感。

一、坚定不移加强党的建设

（一）加强政治理论学习。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，增强四个意识、坚定四个自信、做到两个维护。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。

（二）巩固主题教育成果。巩固拓展不忘初心、牢记使命主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题和持续缓解群众反映的看病难、看病贵问题，不断提升医疗保障工作的群众满意度和获得感。

（三）强化政治责任担当。充分发挥医疗保障系统党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

二、坚决打赢医保脱贫攻坚战

（四）全面落实医保扶贫政策。坚决落实《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》《四川省医疗保障局关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的实施意见》，确保医保扶贫各项目标任务实现和政策措施落地落实。加强医疗救助与临时救助的有序衔接，有序做好联系帮扶贫困村、贫困户和对口帮扶等工作。

（五）全面完成医保脱贫任务。聚焦存在返贫风险的脱贫人口和边缘人口，建立台账精准排查隐患，及时整改影响巩固脱贫成果的突出问题，加快形成稳定的医保长效扶贫机制。

三、完善医保政策制度

（六）进一步完善医保政策体系。进一步完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续多层次的医疗保障体系。严格执行医保待遇清单管理制度及2020版医疗保障待遇清单，落实重大待遇政策调整报告制度，梳理建立现行医保政策台账，结合实际开展待遇政策的废、改、立工作。

（七）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。强化大病保障能力，提高筹资和经办服务水平。加强医疗救助托底保障，健全救助对象精准识别机制。做好综合保障，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。按照国家和省医保局要求，做好两病认定和结算工作。建立和完善五定管理药品医师库和研究评估考核办法，确保药品合理使用。

四、持续加强医保基金监管

（八）推动基金监管长效机制建设。加快推进医保基金智能监控示范点建设，及时形成工作经验。加强部门联动，建立健全医保监管联席会议制度，加强内控制度建设，完善医保基金监管长效机制建设。

（九）持续开展打击欺诈骗保工作。重点开展医疗机构自查自纠专项治理。4月份在全市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，营造社会共识，强化社会监督。加大典型案件曝光力度，彰显打击欺诈骗保的威慑力。进一步强化举报线索督办、落实举报奖励制度。

（十）提升医保智能监管水平。开展医疗保障信息业务编码标准数据库的动态维护审核，推进智能监控系统二期工作，落实完成两定医疗机构和医保医师诚信管理的执行和考评。

五、强化医药价格服务管理

（十一）做好药品国家集中采购和扩围使用工作。按照国家部署要求，做好第二批及今后常态化开展的国家组织药品集中采购和扩围使用工作。探索实施积极有效的考核激励措施，调动医疗机构参与药械集中采购改革的积极性，推动民营医疗机构和定点零售药店参加集中带量采购。

（十二）建立医疗服务价格动态调整机制。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，探索建立量化评估的医疗服务价格管理机制，有序开展医疗服务价格动态调整，稳步提高医疗机构服务性收入占比。

（十三）强化医药服务价格监管。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监管机制，促进经营者加强价格自律。

（十四）深化医保支付方式改革。重点推进DRG支付方式改革，进一步规范总额控制和病种付费、床日付费，发布定点医药机构收付费等级，降低参保人员个人负担。落实互联网+医疗服务价格和医保支付政策，积极推进紧密型县域医共体一个总额、一个协议、一套信息系统、一套监管考核体系的医保一体化管理，建立有效激励机制。做实家庭医生签约服务，在县域医共体内探索家庭医生医保签约服务包的服务内容和范围、服务标准、资金标准和监管考核标准，建立有效激励机制。

六、加强医保用药目录规范管理

（十五）及时做好药品目录调整。积极配合药品目录调整等工作，完善系统三目录。根据全省基本医疗保险用药管理办法、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法、高值医用耗材基本医保准入制度等，不断完善我市医保系统三目录建设，保障即时联网结算高效、准确。

七、持续提升医保公共服务水平

（十六）巩固基本医疗保险参保率。扎实做好基本医疗保险参保工作，实现应保尽保，建档立卡贫困人口参保率达到100﹪。规范完善参保缴费政策，防止虚假参保、虚假缴费，大力治理重复参保。

（十七）优化医保经办服务管理。按照省医保局的工作要求，积极探索将部分医保公共服务事项下沉到乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）党群服务中心办理，建立健全市、县、乡、村五位一体的经办服务网络体系。推动医疗费用全域联网直接结算，积极推广村医通，解决村卫生室联网结算问题。全面实行基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算。全面推进医疗收费电子票据管理改革。积极推进互联网+医保服务，实现医疗保障服务事项便捷办理。研究并统一全市城乡医疗救助经办流程，力争全市实现医疗救助一站式服务。

（十八）推进医保公共服务标准化规范化。制定医保服务窗口建设标准，推进医保服务窗口标准化、规范化。制定医疗保障业务经办规程。完善定点医药机构管理机制，重新签订定点医药机构服务协议，加强内部控制工作。

（十九）深入推进行风建设。持续加强医保系统行风建设，全面实施好差评制度，开展行风建设专项评价。公布医保政务服务事项清单。推进综合柜员制，实行一窗受理。开展争创优质服务窗口、争当优质服务标兵活动，打造人民满意的服务型医保。

（二十）推进异地就医结算服务扩围提质。进一步完善异地就医结算机制，扩大省内及跨省异地就医直接结算覆盖范围，实现省内异地就医特殊药品费用直接结算，基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院费用直接结算。

八、加强医保信息化建设

（二十一）加快推进医保信息化建设。按照全省医保信息化建设指导意见，抓好全市医保信息化建设工作。做好医保系统信息业务编码工作，大力推广四川医保手机APP应用。开展数据清洗工作，提升参保人员、参保单位基础数据质量，按照省局统一部署，开展系统切换和数据迁移至省平台的工作；协调人社部门，做好现有系统运维工作，严格数据管控，确保信息安全。

九、推进医保区域协同发展

（二十二）推动成德眉资协同发展。抢抓成渝经济圈建设和成德眉资同城发展机遇，加强区域内医保政策比对调研，结合实际动态调整医保政策，积极探索医保政策同城化。加快推动成德和成德眉资区域协同发展，在医疗保障基金协作监管、扩大异地就医直接结算、建立异地就医监管联动机制和推动定点医药机构医保服务协议同城化上取得进展和成效。

十、提升医保法治化和统筹规划能力

（二十三）提升依法行政水平。强化宪法法律学习，提高依法行政的意识和水平。推进行政执法规范化建设，严格执行规范性文件制定合法性审查和备案制度。全面落实行政执法公示制度、全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，推进执法信息互联互通互享。做好医疗保障法规宣传贯彻工作，做好政策措施公平竞争审查。

（二十四）全面推进预算绩效管理。加强预算管理业务培训，强化主体责任落实。建立事前、事中、事后三位一体预算绩效管理制度。落实预算绩效管理全覆盖，开展医疗保障综合评价。强化绩效评价结果导向作用，改进业务管理、财务管理和资金管理，在专项资金分配时，引入绩效因素进行因素法分配。

（二十五）高质量编制十四五规划。加强全民医疗保障专项课题调研，积极争取上级医保部门支持和指导，高质量编制全市十四五全民医疗保障规划编制工作，力争将医保规划纳入市政府规划编制清单。

十一、加强清廉医保和干部队伍建设

（二十六）落实全面从严治党。建立健全医保领域党风廉政监督体系，深入整治群众身边不正之风和腐败问题，认真履行一岗双责和意识形态工作责任制，落实中央八项规定精神和省委省政府十项规定及其实施细则，鼓励担当作为、严惩违纪违法，加强警示教育，牢牢守住廉政底线。

（二十七）加强干部队伍建设。强化医疗保障干部人才教育培训，大力开展综合素质能力培训，优化全市医疗保障工作评价细则，激励医保干部更好创新作为，提升干部队伍能力素质和经办人员服务水平，着力打造提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办的忠诚、干净、担当、有为的新时代医疗保障干部队伍。