关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的通知

2019/11/28

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监管局：

为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称两病）患者医疗费用负担，充分发挥基层医疗机构和签约家庭医生在健康教育和健康管理方面的重要作用，提高群众防治疾病健康意识，根据国家医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和四川省医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（川医保规〔2019〕1号）精神，结合我市实际，现就做好城乡居民两病患者门诊用药保障有关事项通知如下。

一、基本政策

（一）保障对象

我市城乡居民基本医疗保险参保人员中，未纳入门诊特殊疾病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的两病患者。

（二）用药范围

最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。《两病门诊用药目录》以省医保局公布为准。

（三）保障待遇

经认定的两病患者，自认定当月起享受门诊用药报销。两病门诊报销不设起付线。城乡居民基本医疗保险参保患者在两病定点治疗机构发生的两病门诊政策范围内药品费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为70﹪，高血压每个月最高报销20元，糖尿病每个月最高报销30元，同时患有高血压、糖尿病的每月支付限额合并计算。

纳入门诊特殊疾病保障范围的两病患者，继续按现行政策享受待遇，避免重复报销、重复享受待遇。两病参保人员住院期间不享受两病门诊用药保障待遇。

（四）经办管理

1.认定管理：两病门诊实行认定管理。两病患者的认定标准以医学诊断标准为依据。两病认定机构，原则上为二级及以上定点医疗机构；为方便参保居民及时享受两病保障待遇，条件较好的或偏远的乡镇卫生院，经协议管理医疗保险经办机构批准备案，可作为两病认定机构。乡镇卫生院中暂无相关专业副主任医师及以上职称在职临床医生的，经批准可选定相关专业主治医师职称在职临床医生开展认定工作，并报协议管理经办机构备案。各地要及时公布认定机构和认定责任医师，为参保人员认定提供便捷服务。

2.就医管理：经认定的两病患者，选择我市一家基层公立医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）作为本人两病门诊治疗医疗机构，两病患者应优先选择本人签约家庭医生所在的基层公立医疗机构作为本人的治疗机构。

3.处方管理：对临床诊断明确、病情基本稳定的两病患者，凭有效证件到定点医疗机构就诊的，结合患者需求，实施用药长期处方管理，一次可开具不超过三个月的相关药品。处方有效期内重复开药的，不享受两病门诊用药保障待遇。

4.结算管理：两病门诊用药实行即时结算管理，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算；应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与治疗机构结算。在市外发生的两病门诊治疗费用，由参保患者凭处方、就医购药发票，在规定时间内向参保地医疗保险经办机构申请报销。两病药品具体支付标准按省医保局公布的标准执行。

5.协议管理：将两病门诊用药保障服务纳入协议管理。对年度内本治疗机构诊治两病使用《两病门诊用药目录》内甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中招采中标药品达不到90﹪比例的，在基金支付家庭医生签约服务费时予以扣减，每降低10个百分点，扣减家庭医生签约服务费人头标准1元，不足10个百分点的，扣减家庭医生签约服务费人头标准0.5元。

6.健康管理：坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任。充分发挥基层医疗机构和家庭医生在健康教育和健康管理方面的作用，鼓励通过健康教育和健康管理减少药物使用，医保经办机构在积累一定时期患者基数、用药数量、费用结构等数据后，将探索按人头付费，进一步调动基层医疗机构和家庭医生健康教育和健康管理工作积极性。

二、工作要求

（一）加强领导，认真组织实施。各相关部门要充分认识开展两病患者用药保障工作的重要性，精心谋划、周密部署，建立由医疗保障、财政、卫健、市场监管等部门组成的两病工作协调推进机制，形成工作合力，加强对两病患者用药保障工作的协调服务和督促指导。

（二）加强合作，强化部门协作。各级医保部门要积极会同相关部门做好两病患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与两病用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要加强两病综合防治和健康管理，畅通两病药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善两病门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好两病用药流通使用环节的监督管理。

（三）加强监管，用好管好基金。医保、卫健部门要加强监督检查，及时查处医疗机构的违法违规行为。要将两病门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。医保部门要完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查，将违规违约人员纳入诚信管理体系。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障两病患者的权益。

（四）注重宣传，做好舆论引导。各区（市）县及相关部门要加强对两病患者用药保障政策的宣传和解读，增强全社会的疾病防治意识,为实施两病患者用药保障机制营造良好的社会环境。

三、其他事项

（一）两病门诊报销标准和结算管理方式，由市医疗保障局会同市财政局根据我市经济社会发展水平以及城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行适时调整。

（二）本通知自2019年12月1日起施行，有效期2年。今后国家、省局有新规定的，从其规定。

德阳市医疗保障局德阳市财政局

德阳市卫生健康委员会德阳市市场监管局

2019年11月26日

政策解读：993354.htm