德阳市医疗保障局关于规范基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知

2019/6/21

各县（市、区）医疗保障局、经开区社会保障局：

为进一步加强和规范基本医疗保险定点医药机构评估工作，根据机构改革后职能调整和基本医疗保险定点医药机构评估管理有关要求，经局务会审议通过，现就我市开展医疗机构、零售药店基本医疗保险定点评估工作通知如下。

一、基本原则

坚持保障参保人员基本医疗需求，提高管理服务水平和基金使用效率；坚持简政放权、强化监管、优化服务，实行宽进严管。通过规范的程序，将符合定点基本条件的医药机构，确定为基本医疗保险定点服务单位，由医疗保障经办机构与其签订基本医疗保险定点服务协议，通过协议约定双方的责任、权利和义务。

二、基本条件

凡是同时具备基本条件的医疗机构、零售药店可以向当地医疗保障部门申请定点资格评估。

（一）医疗机构住院定点基本条件

1、依法取得了卫健部门颁发的《医疗机构执业许可证》、市场监管部门颁发的《营业执照》、《药品经营许可证》等相关证照，并按规定校验合格；

2、医护技人员、医疗设备器材配备等符合卫健部门规定的基本标准；

3、熟悉并遵守医保法律、法规和政策管理规定，自愿提供基本医疗保险定点医疗服务并接受协议管理，配备了必要的医保管理人员；

4、严格执行医疗服务价格和药品价格政策，及药品、医用器材、卫生材料采购、使用有关规定；

5、建立了与医保管理相适应的内部管理制度、财务制度，财务管理规范；建立了完整的药品、医用材料等购销存制度并保存相关记录，符合相关部门的管理要求;

6、医院有完善的医药管理信息系统，能够按照医保信息系统技术标准和要求进行实时数据交换，符合系统联网条件及网络安全环境要求，配备相应的维护、操作人员；自愿承担因医保政策、管理方式变化以及终止医保服务协议而在医保系统建设投入上的风险；

7、本单位职工按规定签订劳动合同（聘用合同）并按规定参加了社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

（二）医疗机构门诊定点基本条件

1、依法取得了卫健部门颁发的《医疗机构执业许可证》、市场监管部门颁发的《营业执照》，并按规定校验合格；

2、医护人员、医疗设备器械配备符合卫健部门规定的基本标准；

3、经营区域建筑面积原则上不少于100平方米；

4、熟悉并遵守医保法律、法规和政策管理规定，自愿承担基本医疗保险定点医疗服务，自觉履行定点服务协议；

5、建立了与医保管理相适应的内部财务制度，药品、医用材料购销存管理制度和内部管理制度，并认真执行；

6、能够按照医保要求建立信息系统，进行实时数据交换，符合系统联网条件及网络安全环境要求；自愿承担因医保政策、管理方式变化以及终止医保服务协议而在医保系统建设投入上的风险；

7、本单位职工按规定签订劳动合同并按规定参加了社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

（三）定点零售药店基本条件

1、依法取得了《药品经营许可证》，并通过了《药品经营质量管理规范》（GSP）认证；

2、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，购药渠道符合规定，有健全完善的药品质量保证制度；

3、经营区域建筑面积原则上城区内不少于80平方米（乡镇药店不少于50平方米）；

4、熟悉并遵守医保法律、法规和政策，自愿提供基本医保定点购药服务并接受协议管理；

5、具备及时供应基本医保用药的能力，按规定配备了执业药师或具备远程执业药师审查处方的条件；

6、建立了能与医保管理相适应的内部管理制度、财务制度，财务管理规范。建立了完整的药品、医用材料等购销存制度，保存相关记录，实行信息化管理；

7、具备使用医保前端结算系统的专用设备设施，配备相应的操作人员，保证原始数据实时准确完整上传；自愿承担因医保政策、管理方式变化以及终止医保服务协议而在医保系统建设投入上的风险；

8、本单位职工按规定签订劳动合同并参加了社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

（四）门诊特殊疾病定点药店基本条件

申请门诊特殊疾病定点药店必须取得基本医疗保险定点零售药店资格，同时具备以下条件：

1、设立门诊特殊疾病药品专柜，能满足乙、丙类门诊特殊疾病用药需求，药品明码实价；

2、经营的药品价格不高于同区域零售药店相应品种的平均价格；

3、药店店堂明亮、药品陈放整齐，经营区域建筑面积原则上不少于100平方米（乡镇药店不少于60平方米）；

4、药店经营的药品品种原则上不少于2000种（乡镇药店经营的药品种类不少于1000种）。

获得《诚信示范药店》称号的定点零售药店在同等条件下可优先确认；乡镇确定门诊特殊疾病定点药店原则上不超过2个，大的乡镇不超过3个。

具备产前检查、分娩等生育医疗服务能力的住院定点医疗机构，可向市医疗保障部门申请，经评估合格后，作为生育保险定点医疗机构，由市、县（市、区）医疗保障经办机构按照协议管理结算生育医疗费用。

三、评估程序

（一）自愿申请。符合基本条件的医疗机构和零售药店，可在每季度首月底前向所在县（市、区）医疗保障部门提出申请，其中市卫健委批准新设立的医疗机构和市区凯江路、东街、西街以南片区内的零售药店及门诊医疗机构向市医疗保障部门申请。申请时，应按要求如实填写《德阳市基本医疗保险定点医疗机构申请书》(附件1)、《德阳市基本医疗保险定点零售药店申请书》（附件2）。

（二）资料审核。医疗保障部门应对申报材料进行初审，申请资料齐全的，受理申请；申请资料不齐全的，现场退回并一次性告知所缺资料，要求在3日内补齐。逾期未补齐的，视为自动放弃申请，次季再依申请受理。县（市、区）医疗保障部门对初审合格的住院医疗机构、门诊特殊疾病药店申报材料应于每季度第二月20日前报送市上。

（三）综合评估。医疗保障部门组织相关科室和经办机构进行评估，根据评估需要可邀请医药、财务、信息等方面专家组成评估小组，通过现场查验、问询、座谈、查阅资料、征求参保人员意见等方式,在15个工作日内对申请定点的医药机构是否符合基本医疗保险定点服务条件进行综合评估，并出具评估意见。其中，申请门诊定点医疗机构和定点零售药店由受理申请的医疗保障部门组织评估，并将评估结果报市医疗保障部门汇总；申请住院定点的医疗机构和门诊特殊疾病药店由市医疗保障部门统一组织评估。

（四）网上公示。对综合评估符合条件的医药机构，由市医疗保障局网站统一公示5个工作日。对综合评估不符合条件或公示有异议并经查实的，不纳入定点。

（五）确认公布。市医疗保障局对公示无异议的定点医药机构予以发文确定，颁发统一的德阳市基本医疗保险定点医疗机构或零售药店标牌、证书，并向社会公布。

（六）政策培训。市、县（市、区）医疗保障经办机构组织对定点医药机构的业务负责人、相关业务人员进行医疗保险政策、定点服务协议、计算机管理系统使用进行培训和指导。

（七）协商签约。对确定的定点医药机构，由市、县（市、区）医疗保障经办机构按分级管理要求，与其签订定点服务协议。市、县（市、区）医疗保障经办机构与医药机构签订服务协议情况，应报市医疗保障局医药管理科备案。

（八）联网管理。医疗保障经办机构与医药机构签订服务协议后，由市医疗保障局统一向信息系统管理机构衔接开通医保结算支付系统。

四、强化管理

（一）明确责任分工。市医疗保障部门负责制定定点医药机构评估规则和程序，组织进行定点评估；县（市、区）医疗保障部门负责本辖区内定点医药机构初评；市、县（市、区）医疗保障经办机构负责服务协议签订与管理、监督、考核等工作；市信息系统管理机构负责对纳入定点的医药机构医保信息系统运行环境进行审核，并提供网络接入和指导等服务。

（二）完善协议管理。市医疗保障部门进一步完善服务协议内容，制定统一的服务协议文本。

1、服务协议的内容主要包括：服务人群、服务（经营）范围、服务内容、服务质量、付费方式、费用结算、财务管理、信息管理、医疗服务监管和考核、违约处理等基本内容。

2、市、县（市、区）医疗保障经办机构对住院定点医药机构采取签订长期协议与年度补充协议相结合的办法实行动态管理。长期服务协议期限一般不超过3年，协议时间统一为签订协议之日至第三年3月31日。年度补充协议主要内容是下达总额控制指标、考核指标、付费标准、工作要求等。

3、已定点医药机构协议期满，愿意继续纳入医保协议管理的，可在原服务协议约定期限到期之前自愿提出申请，由市、县（市、区）医疗保障管理部门按照分级管理、属地管理的原则，双方经协商同意后，重新签订服务协议。

4、定点医药机构因合并或分离、法人、执业地址、机构名称、医院等级、原核定的床位数等内容发生变更的，应在发生变更后10日内向与之签订服务协议的医疗保障经办机构提出申请，经各属地医疗保障经办机构审核后，报送市医疗保障局医药管理科复核，变更系统基础信息，继续履行原服务协议。

（三）加强年度考核。市医疗保障部门制定全市统一的定点医药机构年度考核办法，由市、县（市、区）医疗保障经办机构组织实施。按照谁签协议，谁监管考核的原则，市、县（市、区）医疗保障经办机构应在每年2月底前完成对定点医疗机构的年度考核，并将考核结果报市医疗保障经办机构汇总后报省上。建立淘汰机制，对年度考核不合格的，应暂停其服务协议，限期整改。

本通知自发文之日起执行。我市原有关规定与本通知不一致的，按本通知执行。

附件：1、德阳市基本医疗保险定点医疗机构申请书

2、德阳市基本医疗保险定点零售药店申请书

3、德阳市基本医疗保险住院定点医疗机构综合评估表

4、德阳市基本医疗保险门诊定点医疗机构综合评估表

5、德阳市基本医疗保险定点零售药店综合评估

6、德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病定点零售药店综合评估表

德阳市医疗保障局

2019年6月17日