德阳市医保系统综合施策专项整治医疗机构内外勾结欺诈骗保取得阶段性成果

2020-14-08

为贯彻落实习近平总书记在十九届中纪委四次全会上重要讲话精神“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”，维护医保基金安全。今年6月起，按照市纪委监委的统一安排部署，市医保局联合市卫健委在全市范围内开展医疗机构内外勾结欺诈骗保专项整治工作。截至目前，全市210家医疗机构自查自纠出1000余例次医保违规问题，合计金额842.19万元，已退回到基金账户651.15万元。

统筹安排全面动员

与卫健委联合印发《德阳市卫生健康行业领域突出问题和医疗机构内外勾结欺诈骗保专项整治工作方案》，成立专项整治领导小组。落实专人专班推进专项整治工作，明确治理措施、治理重点、治理步骤和责任分工。召开全市医疗卫生行业领域突出问题系统治理工作启动大会，全面部署我市重点行业领域突出问题医保系统治理各项工作。多次组织学习中、省、市纪委和省医保局关于专项整治的指示及文件精神，反复强调专项整治工作的形势与任务，确保全市医保系统及定点医疗机构把思想和行动统一到专项整治行动上来。

广泛宣传拓宽渠道

录制《阳光问政-全市重点行业领域突出问题系统治理宣讲》电视访谈，专题宣传我市医疗机构内外勾结欺诈骗保专项治理工作安排部署和工作举措，投诉举报及奖励办法。发挥微信、报刊、电视台、新媒体等传播优势，广泛征集医疗机构内外勾结欺诈骗保专项整治问题线索。绵竹市医保局设置专项治理举报专区40个，播放电视宣传片30次，印发宣传资料3万余份，发动127名协理员在全市154个村（社区）开展政策宣传，提升群众对专项整治工作的知晓度。

全面摸排深挖线索

依托我市医保智能监控全国示范点建设，通过医保智能监控系统大数据分析收集问题线索，将7万余条智能监控系统异常记录反馈给210多家医院自查自纠基金使用方面的问题。梳理医疗机构内外勾结欺诈骗保可能涉及的与不同对象勾结欺诈骗保的16种违规情形，研究制定《定点医疗机构内外勾结欺诈骗保自查自纠问题清单》，组织定点医疗机构限时自查自纠内外勾结欺诈骗保方面的问题。罗江区医保局聚焦“大处方，泛耗材”等突出损害人民利益的问题，梳理2018年以来罗江区医保行业领域信访投诉21件，对典型、重点的信访投诉进行实地回访，了解事件处理情况及群众满意度，为专项治理找准方向。

完善内控强化管理

在全市范围内开展医疗保障内部风险控制管理专项检查。对各县（市、区）医保局内控制度建立实施情况、医保经办流程、2019年内控检查问题整改情况、金保系统权限、财政代缴特殊人员保费等进行全方位检查。旌阳区医保局制定《德阳市旌阳区医疗保障局内部控制制度》和《德阳市旌阳区医疗保障局医疗保险经办内部控制制度实施细则》。构建相互制约、相互监督的有效组织体系，形成岗位、部门和单位三级内控管理模式。罗江区医保局邀请区纪委监委有关领导就专项整治工作为干部职工讲专题廉政党课。什邡市医保局组织专项整治工作组成员集中学习相关政策和法律法规，开展专项检查业务培训，确保专项整治检查扎实到位。绵竹市医保局根据医保大数据、住院人数增长率和住院费用增长等指标，有选择性、针对性地到21家定点医疗机构开展谈心谈话，同步对13名经办机构内部工作人员开展谈心谈话。

强化协作督导检查

市医保局联合市卫健委、派驻纪检监察组对各县（市、区）医保部门、医疗机构工作开展情况和自查自纠情况的督导检查。督导组通过抽查在架病历、复核部分药耗进销存、询问相关人员、核实部分收费项目等方式重点检查其自查方式重点排查了各医院内外勾结欺诈骗保、违规招采等方面的问题线索。截至目前，检查组分别到旌阳区、什邡市、中江县、广汉市共14家医疗机构开展了督导检查。