三明市住院费用按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费你知道多少

三明医疗保障2021-09-07

早在2017年,三明市列入全国“按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革”试点城市,在全国率先实行了覆盖面最广､最深､最全面的C-DRG收付费方式改革｡

改革经历三个阶段:

第一阶段

2018年1月1日起正式实施C-DRG收付费方式改革1.0版､实现同级别医院同病､同治､同质､同价,医保和患者住院费用按C-DRG定额标准收费和支付,让群众明明白白看病｡

第二阶段

2019年9月,C-DRG收付费改革进入2.0阶段,实现智能化审核､住院病人即时办理出院手续,并将患者个人负担的低于病种组标准的差额部分医疗费用由医保基金承担,提高患者改革获得感｡

第三阶段

今年我们再次升级C-DRG改革3.0版,优化病种组839组､在全省率先增设5个中医中治病组｡

新政策实施三年多,你对患者住院费用按C-DRG收费标准收费和支付知道多少?什么是C-DRG收付费?C-DRG收付费有什么特点?今天,小编带你一起全程回顾｡

一

什么是C-DRG?

DRG是按疾病诊断相关分组的英文的缩写,DRG收付费是将临床疾病严重程度､治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分成不同的组,以组为单位分别定价打包支付的一种收付费方式｡也就是说同类型疾病执行一个统一的收费价格和支付价格｡

二

实施范围?

全市二级及以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围,符合条件的二级及以上民营､专科定点医疗机构可参照执行｡

三

覆盖人群?

在上述医院住院治疗的我市基本医疗保险参保对象(含城镇职工､城乡居民医保),均纳入C-DRG收付费管理(离休人员､二级保健对象､自费患者除外)｡

四

收费标准

收费标准涵盖患者入院按诊疗管理流程接受规范治疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程所发生的诊断､治疗､检查､化验､手术､麻醉､床位､护理､药品和医用耗材等费用(可另行收费高值药品耗材与特殊服务除外)｡医疗机构按相应C-DRG组的收费标准进行收费,医保和患者按规定的比例付费｡如糖尿病分为两组,分为“无或有轻微合并症并发症”三级医院收费标准3940元､二级医院收费标准3090元,“有合并症并发症”三级医院收费标准5320元､二级医院收费标准4170元｡老百姓可以事先知道同类型疾病或伴有同类型合并症､并发症,按照同类型方式处理后,出院结算时需要多少钱,真正做到了明明白白看病｡

1.按同级别医院“同病､同治､同质､同价”的原则,制定839组病种组,分三级医院､二级医院两个档次确定收费标准｡

2.日间手术病例的收付费标准为该C-DRG组收付费标准的85%｡

3.单人间､双人间以及特需病房的,其床位费超出普通病房标准的部分,选择LDR家庭化分娩､镇痛分娩､导乐陪伴分娩等特需医疗服务项目的,由患者个人负担｡

4.省上确定的重大疾病补偿政策按规定执行｡

五

参保人员住院费用报销比例多少?

C-DRG收付费改革突破医保目录的界限,患者住院费用,不再区分医保目录范围内､范围外,不设起付线,参保患者在二级及以上公立医院发生的医疗费用按病种组收费标准结算的,由个人和统筹基金按比例分担｡其中:患者住院实际发生医疗费用低于病种组定额标准的,按实际费用比例分担,差额部分医疗费用由医保基金承担;实际发生医疗费用高于病种组定额标准,仍按定额标准比例分担,超出部分医疗费用由医院承担｡

参保患者医疗费用报销比例表

另外,参保患者在基层定点医疗机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)住院所发生的医疗费用,按住院实际医疗总费用进行结算,不设起付线,个人负担20%,统筹基金支80%｡

六

参保人员费用如何结算?

过去住院结算的计算:区分医保范围内､范围外,有起付标准,剩余部分的医疗费用按比例结算,患者在出院前无法得知详细的住院总费用,也难以理解住院费用报销的金额是如何计算出来的｡

现在住院按病种组结算的计算:患者在住院前就能得知将要产生的医疗费用的总和,按比例结算,更加简单直观､容易理解｡

以职工医保患者为例:患者本次住院主要诊断为“急性阑尾炎”,行“阑尾切除术”,治疗过程平稳,没有其他合并症并发症,达到临床疗效标准出院｡按照该患者的诊断及治疗方案,归入“阑尾炎切除术,无或有轻微合并症并发症”组,按该组事先确定的收费标准8700元,其中个人自付30%即2610元,医保基金支付70%即6090元｡具体情形住院费用结算如下:

七

哪些情况不纳入DRG收费标准的可单独收费项目?

1.自愿选择单间､双人间或特需病房,床位费超出A类三人间标准的部分,由患者个人自付;达芬奇机器人手术辅助操作系统､LDR家庭化分娩､镇痛分娩､导乐陪伴分娩等非医保费用,由患者个人自付;新生儿筛查费用(产科),按新生儿现行政策执行｡

2.可另行收费的高值药品耗材｡调整单价为1000元及以上高值药品,其中注射剂以“支”为单位､其余药品均以“盒”为单位的高值药品,医保支付比例按原规定执行｡如治疗胃癌､乳腺癌注射使用曲妥珠单抗､价格1688元/瓶｡

确定人工晶体､疝气补片､心脏起搏器､支架､人工关节､内固定材料､球囊､人工瓣膜､膜肺等9类高值耗材｡考虑异地安置和转外就医患者费用,仍按原医保限价支付政策｡

八

哪种情况不适用DRG收费管理范围?

住院天数极端值病例､住院费用极端值病例､康复医疗病例､部分中医中治病例(除了按要求入组结算的)､精神专科床日付费病例和转院､死亡病例应按规定程序退出C-DRG组收付费,其中:

1.住院天数小于等于1天(开展日间手术病例除外)或大于60天的病例;

2.住院费用极端值病例,即住院费用不足该C-DRG组费用标准1/3或住院费用超过该C-DRG组费用标准3倍的病例;本次住院费用超过10万元且超过该C-DRG组费用标准2倍的病例;

3.转院､死亡病例,即参保患者因转院或死亡中途退出治疗,住院时间少于48小时､住院费用低于该C-DRG组费用标准50%的病例｡

九

新医保支付方式下如何监管?

我市把病种组收付费管理指标纳入医院院长年薪制考核;医保部门建立一套C-DRG收付费智能监管体系､绩效评价指标体系的制度和管理措施,组建了一支专门稽核队伍,通过线上､线下两条线,对患者住院期间所发生的检查检验､治疗等费用进行监测;卫健部门加强对医院临床路径管理,细化临床路径表单并纳入信息化管理,促进规范诊疗行为提和升医疗质量;医疗机构要加强医院内控管理和日常医疗行为监督,建立C-DRG收付费申投诉责任制,畅通医患沟通渠道｡通过多方合力,进一步规范对院外购药品､分解病组费用､诊断升级等行为,切实保障人民群众健康权益｡

十

实行C-DRG改革有哪些成效?

1.患者医疗待遇得到提高｡

图片住院就医药品更有保障｡C-DRG收付费改革后,医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范,除政策允许外,不得出现院外购药､不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为｡

图片兼顾了患者多层次就医需求｡患者按DRG收费标准实施“一口价”,但又不影响患者某些特殊的医疗需求,仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务､超出普通病房标准的床位等,这些特殊的医疗费用按原有政策规定收费,这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下,又兼顾了少数患者的个性化需求｡

图片报销待遇得到提高｡实施C-DRG收付费改革后,不设起付线､不区分医保目录内外,基本上实现药品和医用耗材全覆盖,除三级医院城乡居民就诊实际报销比例50%以外,其他患者实际报销比例提高到70%｡2020年,我市城镇职工和城乡居民患者就诊实际报销比例(含大病保险)分别达到74.61%和70.53%,较2011年的72.25%和46.25%相比,患者医疗待遇得到提高,群众负担有所减轻｡

①2011年与2020年城镇职工住院次均费用对比

②2011年与2020年城乡居民住院次均费用对比

2.医疗收入结构更趋合理｡C-DRG收付费标准包含了患者住院发生的全部医疗费用,不再区分是否属于医保目录内,给医院更大的自主权,并让药品(耗材)､检查化验转为医疗服务成本,避免了过度诊疗､大检查､大处方,优化了医疗收入结构,规范医疗行为｡

3.基金收支更加平稳可控｡在C-DRG的机制下,采用统筹基金收入和医疗费用增长这两个维度数据作为基础费率制定的重要因素,医保按C-DRG标准与医院结算,“超支不补”,如果医生过度提供医疗服务,医保不予埋单,在这种约束机制下,在一定程度上保障了基金安全｡

来源:三明市医疗保障局