(四川-宜宾)[叙州区]学党史葆初心办实事惠民生

发布日期:2021-08-16

医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、保持社会稳定的一项重要的制度安排。党中央、国务院高度重视医保便民服务工作，习近平总书记指出，要构建保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度。李克强总理强调，必须坚持以人民健康为中心，依法管好用好医保基金，维护群众医疗保障合法权益。近年来，按照党中央、国务院决策部署，全区医保系统持续推进“放管服”改革，取得了一定成效。但是，在医保服务经办管理的统一性、规范性和便利性上，与群众的期待还存在一定的差距，特别是门诊就医结算存在手续繁杂、等候时间长等突出问题。

区医保局着眼“我为群众办实事”实践活动，于2021年3月起，就定点医疗机构如何方便快捷办理门诊就医报销结算深入开展调研，提出“门诊划价、缴费、取药、报销”“四合一”一站式结算工作举措，取得了较好的成效，获得了参保群众和定点医疗机构的广泛认可。

一、全区定点医疗机构门诊就医结算现状

2021年全区基本医疗保险参保82.43万人，区内定点公立医疗机构27家、民营医疗机构25家，定点医疗机构使用基层医疗卫生管理系统40家，使用其他院内系统12家;2020年门诊88.90万人次，门诊统筹基金支付7824.68万元。调研发现，各定点医疗机构参保群众门诊就医缴费报销普遍存在“排队时间长、来回办理窗口多、手工填写信息多、录入系统繁琐”等问题，特别是早高峰时间段，多数医疗机构存在打拥堂、排长队的现象，原本半小时就能完成的划价、取药、缴费、报销等流程，因往返跑路、排队等原因，有时要花费半天时间。不合理、繁杂的流程，增加了参保群众的就医负担和时间，同时也加大了医疗机构管理成本和人力负担。

二、存在的主要问题

(一)信息系统不统一。全区27家公立医院，院内管理系统使用基层医疗卫生管理系统22家，其他信息系统5家;民营医疗机构25家，使用基层医疗卫生管理系统18家，其他院内系统7家;没有形成全区统一的定点医疗机构医院信息化管理系统平台，因而在门诊就医报销时极易出现适时数据与医保数据传输不同步、信息数据不对等等问题，无法实现大数据应用和资源共享，导致报销流程和时限反映情况参差不齐，医保部门无法形成统一要求和管理。

(二)信息系统难优化。医保信息管理系统因开发进度慢，加上医院信息管理系统功能不完善等原因，导致门诊病人在办理门诊业务时，只能划价、缴费、取药、报销来回跑、来回排队，无法实现“一人接单、一窗办理”的“一站式”就医报销经办流程。

(三)经办程序太繁琐。门诊报销历来使用医保信息系统软件进行报销，未进入院内管理系统进行接口报销，报销时不能直接调用医院管理系统内的处方等基本信息，需要进行人工录入报销软件，导致程序繁琐。为确保报销真实性，实行门诊手工登记，导致报销办理时间大大增加。

(四)就诊流程不合理。按照门诊就诊流程，患者挂完号先到医生门诊就诊后持处方到缴费窗口排队交费、药房取药后，再到医保报销窗口排队报销门诊费用，参保群众反复排队，医院经办人员多次经办，大大降低了办事效率。

三、存在问题的原因分析

(一)网络信息化有待提高。由于数据服务器层级较多,没有形成统一的院内一体化信息管理系统平台,功能不够完善，影响参保群众结算。主要原因是医保信息系统研发步伐进度不一，大多数地方以市级医保信息管理系统研发为主，没有实现省级统筹，更不能与国家医保一体化大数据平台实现无缝衔接;加上医疗机构信息管理系统来源不一，服务功能不同化，无法在短期内实现与医保信息系统的有效对接。个别医院只注重住院报销接口改造，忽视了门诊报销的接口改造和功能升级。

(二)定点医疗机构积极性不高。由于医疗发展不平衡，城市医疗资源配置较好，农村相对较差，两极分化现象较明显，大多数乡镇基层医院效益微薄，只能靠增加自身造血功能维持基本运转，无力承担大额的系统改造和运维费用;同时，网络接口运营成本过高，动辄数万元网络运维费用支付，医疗机构面临较大的压力，导致医疗机构积极性较低。

四、工作成效

本着从参保群众的需求出发，区医保局积极探索，加强与医保系统开发商的沟通和交流，针对存在的问题，提出医保门诊报销改造升级的工作思路，减少数据层级，建立统一就医反馈问题处理平台，专人管理、及时处理问题，提升问题处理速度，保障参保群众正常结算，解决群众医保报销手续繁杂的问题。

(一)办事程序做“减法”。为有效解决群众“少跑路”问题，我区在全市率先开展《四川省基层医疗卫生机构管理信息系统》普通门诊接口适应性升级改造和测试评估，优化医保报销程序，对辖区内定点医疗机构医保报账系统提质升级，通过精简报账程序、运用科技手段、创新体制机制，给程序做“减法”，将“门诊划价-缴费-登记-报销”等四个流程简化为“一窗式办理、一站式办结”，将手工台账优化为电子台账，精简了办理流程，优化了办理手续，用数据跑路替代了群众跑路，用数据共享减少了群众等待。一站式报账既简化了参保群众办理门诊就医业务流程，又大大缩短了缴费报销时间，有效地解决群众“多头跑”的难题。截至目前，区内定点公立医疗机构接口改造全部完成，民营医疗机构接口改造完成19家，实现一站式就医报销结算功能，让医保服务更加便捷，群众办事少跑路。

(二)优化服务做“乘法”。在优化服务方式上做“乘法”，对医保经办人员集中进行“门诊就医一站式报销结算”培训，激活服务队伍力量;针对城乡居民和城镇职工医保、特殊门诊申报、异地就医、医保扶贫等政策，开展“点菜式”医保政策宣讲，面对面现场解读，点对点答疑解惑、件对件电话释疑，进一步提高医疗保险政策知晓率、参保率和满意率，全力推动各项医保政策落细落实落地。

(三)作风整顿做“除法”。深入开展“监督执纪为民行动”强化作风建设，开展“拉网式”明察暗访，以动态监督整顿窗口作风，驱散整治去除慵懒散浮拖，全力破解窗口单位服务群众“最后一公里”问题。设立党员先锋示范岗，开展“党员先锋示范岗”创建活动，实行流动挂牌制度，推动党员“亮身份、优作风、树形象”，强化公仆意识和为民情怀,展示新时代医保队伍的良好风貌。