(四川-宜宾)宜宾长宁县监管四机制筑牢医保基金安全防线

发布日期:2020-04-20

——织密基金“防护网”管好群众“救命钱”

近年来，长宁县医保局全面贯彻落实国家和省、市打击欺诈骗保相关文件精神，认真履行监管职责，不断完善监管制度，探索出基金监管“四机制”，为医保基金持续运行保驾护航。

一、集体决策机制。成立协议管理工作领导小组，针对监管中发现的问题，及时汇总提交协议管理小组集中讨论，对照协议，集体决策，避免“说人情、跑关系”的情况发生。目前，协议管理小组集中讨论40余次，处理定点医药机构103家，追回医保基金55.86万元，扣取违约金51.3万元。

二、协同监管机制。健全了“政府主导、部门联动、群众参与”的基金监管协同机制，实施联合检查、综合惩戒，联合考核。一是联合卫健、财政、民政部门印发了《关于规范特困人员医疗保障工作的通知》，对特困人员就医管理、医疗机构诊疗服务等方面进行了明确。二是将定点医药机构违规违约行为情况抄送卫健、市场监管部门，主管部门根据情况再次进行约谈。三是将违规处罚情况纳入年终考核，与医保基金总额控制分配指标挂钩，引导医疗机构强化自我约束，规范服务行为。四是从定点医药机构遴选72名临床专家组成基金监管专家库，随机抽调专家参与现场检查，就基金监管疑难问题进行集中会审。五是鼓励群众参与监督，对举报的违规行为查实后及时兑现奖励。目前，共召开专题联席会议4次，联合监督检查10余次，约谈定点医药机构6家次，专家集中会审2次，受理群众举报20余次，兑现举报奖励1例。

三、信用积分机制。制订实施了《长宁县基本医疗保险医保医师管理暂行办法》，实行医保医师12分制管理，建立健全了医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案，将被停止医保服务资格的医师列入诚信服务“黑名单”，接受参保人员和社会各界的查询，并作为重点稽查对象。目前，已处理违规医师2名，分别扣除涉事医师医保信用积分3分。

四、宣传引导机制。一是制定年度政策宣传方案，以“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动为抓手，深入开展打击欺诈骗保宣传活动，解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员政策法规意识。二是通过“长宁发布”、“长宁医疗保障”等微信公众号推送医保政策法规，印发宣传折页12000余份，张贴宣传海报1500余张，深入各镇、各定点医药机构、县城广场等人流集中点开展面对面宣传，并采取宣传车进村的形式打通政策宣传的最后一公里。