大连市医疗保障局关于印发大连市DRG医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划实施方案的通知

大医保发〔2022〕16号

瓦房店市､庄河市和长海县医疗保障局,市局各直属分局,各医疗保险经办机构:

现将《大连市DRG医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划实施方案》现印发给你们,请认真贯彻执行｡

大连市医疗保障局

2022年3月18日

(此件公开发布)

大连市DRG医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划实施方案

全面贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)精神,按照省医保局制定的《辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划》(辽医保发〔2022〕1号)工作部署,结合实际,制定本实施方案｡

一､总体要求

(一)工作目标｡以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,分期分批加快推进DRG付费方式改革任务｡从2022到2024年,逐步实现DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种､医保基金全覆盖,推动医保高质量发展｡加强基础建设,协同推进医疗机构配套改革,建立健全上下联动､内外协同､标准规范､管用高效的医保支付机制｡

(二)总体安排｡2022年底前,实现CHS-DRG首批试点单位实际付费;2023年底前,巩固试点成果,逐步扩大DRG实际付费范围;2024年底前,DRG付费覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种､医保基金全覆盖｡

二､工作任务

聚焦抓扩面､建机制､打基础､推协同四个方面,分阶段､抓重点､全力推动DRG付费改革,实现从局部到全面､从部分到全体､从粗放式向精细化纵深发展,不断推进医保支付方式改革提质增效｡

(一)全力推进DRG付费全覆盖

1.统筹区全覆盖｡2022年底前,市级统筹范围内各行政区域至少有2家符合条件的定点医疗机构实现DRG实际付费｡2023年底,持续扩大各行政区域内DRG付费定点医疗机构数量｡2024年底,实现各行政区域内符合条件定点医疗机构全覆盖｡

2.医疗机构全覆盖｡逐步将符合条件的开展住院服务的医疗机构全部纳入DRG付费范围,按计划逐年提高DRG付费医疗机构占比｡2022年底前,实现覆盖医疗机构不低于40%;2023年底前不低于70%;2024年底前实现全覆盖｡

3.病种全覆盖｡逐步提高DRG付费医疗机构病组入组率,DRG实际付费时,病组入组率原则上应达到90%以上｡

4.医保基金全覆盖｡逐步提高DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保及基金支出(以下简称基金支出占比),启动DRG实际付费后,2024年底前原则上应实现基金支出占比达到70%以上｡

(二)建立完善DRG付费工作机制

紧紧围绕机制建设,建立健全管用高效的医保支付管理和激励约束机制,持续推进医保支付方式改革内涵式､精细化发展｡

1.完善核心要素管理与调整机制｡建立健全以病组､权重和费率3个指标为核心要素的管理和动态调整机制,按照国家标准不断完善各项技术标准和流程规范｡加强病组管理,以国家分组为基础,结合本地疾病谱､医保基金运行等实际,遵照国家分组规则维护和调整病组细分组,进一步缩小组内变异,提升分组效能,确保病组细分组贴近临床需求,且利于开展费用结构分析,MDC和ADRG与国家标准保持一致｡

加强病组权重管理,充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用,通过将权重制定调整向疑难重症和新医疗技术倾斜,逐步引导各级各类医疗机构落实国家分级诊疗制度所明确的功能定位｡

加强医疗机构费率管理,以医保基金区域总额预算为总量,综合考虑医疗机构间服务能力差异,科学设定不同级别医疗机构的费率,探索部分适宜病种实现同城同病同价,促进医疗服务下沉及分级诊疗,提高医疗服务资源和医保基金使用绩效｡

2.健全绩效管理与运行监测机制｡以不断提高医保基金使用绩效为目标,完善组织管理和制度建设､病案质量､医疗服务能力､医疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制､基线调查和患者满意度等DRG考核指标体系,发挥新医保信息平台技术优势,运用大数据分析,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,建立健全基于DRG付费的医保基金使用绩效评价与考核机制｡充分利用考核评价成果建立激励约束机制,坚持“考核与付费”相结合,将考核结果运用到质量保证金拨付､医疗机构信用等级评定及医疗费用结算清算等环节,真正发挥医保支付“指挥棒”作用｡

按照DRG付费国家医疗保障经办管理规程要求,围绕DRG付费全流程管理链条,强化运行监测和数据分析,建立健全日常监测和周期性评价相结合的医保支付方式监测体系,综合､全面和真实地反映支付方式改革的整体效果｡日常监测侧重于医保结算清单质量､日常医疗服务行为规范性､付费标准合理性､医保住院常规运行指标等方面;周期性评估侧重于医保费用整体情况､医疗行为的改变､医疗质量的保证和参保患者满意度等方面｡

3.形成多方参与的谈判协商与争议处理机制｡建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进各级医疗机构集体协商,通过平等协商谈判科学确定DRG各项参数,着力构建多方参与､相互协商､公开公平公正的医保治理新格局｡医保经办机构应建立健全相应技术评价与争议处理机制,规范争议问题发现､研究解决和结果反馈等流程,畅通问题反馈通路,确保争议问题得以及时有效解决｡加强专家队伍和评议机制建设,有效支撑病组､权重和费率等核心要素动态调整｡

4.建立相关改革的协同推进机制｡完善医保基金总额预算,加强各种医保支付方式的针对性､适应性､系统性､协同性,可探索对部分易产生不合理住院的高人次病组开展目标性总控等方式引导合理诊疗;协同推进医疗康复､慢性精神疾病､部分传染病等长期住院实施按床日付费;积极探索适应门诊保障机制的医保支付方式;探索在DRG政策框架内,协同推进紧密型县域医共体总额付费,促进形成紧密型医共体体内部激励机制;探索中医药按病种付费的范围､标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展;探索建立与国家医保谈判药品“双通道”管理､药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应｡同步加强支付审核管理,不断完善与DRG付费相适应的基金监管机制和手段,促进医疗机构强化管理,规范医疗服务行为｡

(三)夯实DRG付费基础

夺实专业能力､信息系统､技术标准等基础建设,确保医保支付方式改革行稳致远｡

1.加强专业能力建设｡医保经办机构加强DRG业务培训,定期开展相关经办部门负责人和业务骨干培训,逐步规范培训内容,丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量,推动形成干中学､学中干的良性互动机制｡加强对定点医疗机构培训和指导,组织制作培训课件,培训相对规定､讲解能力强的培训人员,组建由医保行政､经办机构､医疗机构相关专家和专业人员组成的培训及日常工作专班,强化医保支付方式改革的业务培训｡

2.加强信息系统建设｡国家局将依托全国统一的医保信息平台制定DRG标准和规范,着重保障DRG信息系统的统一性､规范性､科学性､兼容性,以及信息上下传输的通畅性,发布全国统一的DRG功能模块基础版｡在国家统一基础版功能模块发布前,应继续依托现有系统推进改革任务｡在国家统一基础版功能模块发布后,结合本地实际,科学合理地设置本地医保信息平台DRG功能模块的规则和参数,做好与国家及省医保信息平台的实时有效对接,确保模块应用和数据传输上下通畅､安全可靠｡

3.加强标准规范建设｡全面落实国家及省DRG付费技术标准和经办流程规范,遵循国家及省确定的改革方向､步骤和路径,按照本方案明确的各阶段､各环节工作重点､主要内容､注意事项､建设标准等,按计划落实医保支付方式改革各项工作任务,不断提高改革质量和效率,提升医保支付方式改革标准化､规范化水平｡强化医保协议管理,在协议中明确DRG付费预算管理､数据质量､病案质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求,对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法｡

4.加强示范医院建设｡首批试点医院要在落实标准规范､完善工作机制､开展精细化管理等方面发挥示范带动作用,及时总结改革成效和工作经验,引领改革向纵深发展｡积极推进示范医院建设,调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性,发挥好对全市医疗机构的带动引领作用｡

(四)推动医疗机构协同改革

促进医疗机构推进相关配套改革,引导和协调医疗机构重点推进编码管理､信息传输､病案质控､内部运营机制建设等四个方面的协同改革,做到四个到位｡保证DRG付费改革在医疗机构顺利落地,实现预期改革目标｡

1.编码管理到位｡全面推进标准化是医保部门的重大战略任务,也是DRG付费改革的重要支撑｡各级定点医疗机构信息系统要直接使用医保药品､医用耗材､医疗服务项目､医保疾病诊断和手术操作､定点医药机构､医保医师护士药师等15项医疗保障信息业务编码标准,按照《医疗保障基金结算清单填报规范》要求,报送统一的医保结算清单｡

2.信息传输到位｡医疗机构及时､准确､全面传输DRG付费所需信息是支付工作开展的基础｡医保经办机构要指导､督促辖域内医疗机构对标国家标准,组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作,落实DRG付费所需数据的传输需要,确保信息实时传输､分组结果和有关管理指标及时反馈,满足实时监管需要｡

3.病案质控到位｡病案管理是DRG分组的核心｡医疗机构要切实加强病案管理,提高病案质量｡原则上,实施DRG付费的医疗机构,应按国家有关要求建立电子病历管理制度,并按照DRG付费管理及基金监管需求,及时上传必要的电子病历信息｡同时,加强院内日常病案质量管理,提高医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性｡探索开发医保信息系统,通过人工智能技术,逐步实现病案内涵与疾病诊断和手术操作编码､分组结果匹配关系的校验｡

4.医院内部运营管理机制转变到位｡充分发挥DRG支付方式改革付费机制､管理机制､绩效考核评价机制等引导作用,促进医疗机构改变当前粗放式､规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重体现医疗服务技术价值,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,从而提高医保基金使用绩效和高质量发展｡

三､工作步骤

(一)实时模拟(2022年1月-6月)｡依靠国家医疗保障信息平台与DRG结算平台的有效对接,对医保结算清单达标的定点医疗机构进行DRG实时月度模拟付费,比较DRG付费与现有付费方式的差异｡加强信息系统与专业能力建设,建立健全符合标准规范的付费工作机制｡协同推进医疗机构院内改革,达到DRG实际付费前评估要求,初步建立DRG付费体系｡

(二)实际付费(2022年7月-12月)｡完善DRG考核指标与运行监测,落实技术评价与争议处理机制,确保问题发现､研究解决和结果反馈等流程畅通,稳慎推进DRG实际付费｡2022年底前,覆盖统筹地区内符合条件开展住院业务的医疗机构不低于40%､付费医疗机构病组入组率达到90%以上､基金支出占比达到30%以上｡

(三)深化改革(2023年1月-12月)｡对标技术规范和改革任务要求,保障信息系统统一性､规范性和科学性,研究解决本市实际付费中存在的问题,持续改进｡建立DRG付费核心要素的管理和动态调整机制,提升改革效能｡2023年底前,覆盖符合条件开展住院业务医疗机构不低于70%､付费医疗机构病组入组率90%以上､基金支出占比70%以上｡

(四)长效运行(2024年1月-12月)｡对符合条件的新增定点医疗机构进行一对一指导,以干代训,实现医疗机构全覆盖的持续性｡加强精细化管理,结合DRG付费运行监测和考核评估情况,持续完善配套政策｡加强协商谈判､建立长效机制,不断提升精细化管理能力｡注重DRG付费与其他支付方式的衔接,持续优化多元复合式医保支付体系｡

四､工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务､提高基金使用效率的关键环节,是深化医疗保障改革､推动医保高质量发展的必然要求｡参与改革各相关部门､单位要进一步提高思想认识,加强组织领导,完善工作机制,积极稳妥地推进医保支付方式改革工作｡

(一)统一思想认识,加强组织领导｡各部门各单位要进一步提高认识,统一思想,充分把握医保支付方式改革的必要性､紧迫性,充分把握DRG付费改革工作的重大意义､基本原理､业务流程､标准规范,确保思想到位､措施到位､行动到位｡医保行政部门和经办机构要按照各自职责､强力推进｡各医疗机构主要领导要加强组织､统筹规划,分管领导要靠前指挥､亲自调度,确保各项改革任务如期落实到位｡

(二)加大落实力度,压实工作责任｡医保行政部门负责制定本地医保支付方式改革方案,指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作｡医保经办机构具体负责医保支付方式改革的组织实施,制定本地经办规程,进一步规范流程､统一标准,做好数据监测等工作｡医疗机构要规范医疗服务行为,严格按照协议规定申报结算医疗费用｡建立季调度制度,自2022年起,经办机构每季末月20日前将DRG工作进展情况报送市医保局｡

(三)加强宣传引导,营造和谐改革环境｡支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,各部门各单位要采取多种方式解读宣传政策,正确引导舆论,形成广泛的社会共识,为改革推进营造和谐的工作环境｡加强效果评估和改革经验宣传,讲好改革故事,深入挖掘改革亮点,及时宣传总结支付方式改革的进展和成效｡要充分展现改革惠及人民群众､引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义,调动各方面积极性推动改革举措落地见效｡