(四川-遂宁)打击欺诈骗保|遂宁市医保局为您解读欺诈骗保十大热点问题

发布日期:2020-07-15

医保关乎所有人的健康权益，医保基金是人民群众的"救命钱""保命钱"。但虚假病例、挂床住院、冒名就医......一些不法定点医疗机构或参保人员通过欺诈骗保行为套取国家的医保基金，对医保基金的安全运行造成极大隐患，也严重损害参保群众的切身利益。那么哪些行为属于欺诈骗保?作为参保人哪些欺诈骗保行为容易被我们忽视?这些行为又会给我们带来怎样的严重后果?今天我们为大家解读

一、到底什么是医保基金呢？

医保基金最主要的组成部分是医疗保险基金。医疗保险基金是国家为保障职工和居民的基本医疗，由单位、个人和政府共同筹资，用于支付职工和居民基本医疗费用的专项基金。医保基金的筹集，个人缴费只占小部分，国家财政补助和单位缴费才是大头。一张小小的医保卡背后，是保障健康的医保基金，是医保事业的"生命线"。但在日常生活中，一些人却将医保基金视为"唐僧肉"进行欺诈骗取，公然损害群众利益。作为普通参保人，我们应该学会如何鉴别骗保行为，同时与医保部门一同携手打击欺诈骗保行为。

二、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？

医保基金是老百姓的"救命钱"，具有"专款专用"的性质，将医保基金视作"唐僧肉"而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

三、涉及定点医疗机构(包括医院和诊所)的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂床住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

四、涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

五、涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

六、涉及医疗保障经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的。

七、有哪些举报形式呢？

两种举报形式任选其一：

1.实名举报，是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。2.匿名举报，是指不提供真实身份的举报行为。根据《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(遂医保发[2019]52号)，如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医疗保障部门确认身份后，符合奖励条件的可兑现举报奖金，举报奖励为一次性奖金，金额200元至10万元。

八、举报线索提供多久后能有反馈和办理？

对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索,接到举报后15个工作日内反馈，对符合受理范围的举报案件，医疗保障部门在此期限内需提出是否受理的意见;对不属于受理范围的实名举报案件，告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件，原则上不超过6个月。

九、如何才能得到举报奖励呢？

只需要满足三个条件：

1.举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也将适当提高奖励标准。

举报奖励资金最高不超过10万元。具体数额由我市、县(市、区)医疗保障部门根据查实欺诈骗保金额，按一定比例对举报人予以奖励。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

十、举报方式有哪些呢？

1.电话

遂宁市医疗保障局打击欺诈骗保举报电话：(0825)2257739。

2.写信

将举报信及相关书面资料邮寄至遂宁市医疗保障局，通信地址为：遂宁市经济技术开发区明月路206号4楼，基金和大数据科。