(四川-遂宁)国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第3809号建议的答复

发布日期:2019-08-13

国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第3809号建议的答复

医保函[2019]19号

徐建贤代表：

您提出的关于严厉打击欺诈骗取医保基金行为的建议收悉，经商国家卫生健康委、公安部、中央广播电视总台，现答复如下：

医保是我国一项重要民生工程，医保基金被称为是"救命钱"。国家每年投入大量的财政资金进行支持，为的就是让老百姓看得起病、住得起院，不断增强广大人民群众获得感和幸福感。欺诈骗保行为公然损害群众利益，严重抹黑党和政府的形象，人民群众对欺诈骗保行为更是深恶痛绝。党中央、国务院领导高度重视医保基金监管工作，多次作出批示指示，国家医保局组建以来，始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要任务，狠抓落实不放松。

一、加大打击力度，持续巩固打击高压态势

(一)开展打击欺诈骗保专项行动，巩固打击高压态势。

2018年以来，国家医保局会同卫生健康、公安、药监等部门联合开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，开展飞行检查，采取数据分析，现场检查，病历评审等方式整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。2019年，国家医保局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，明确各省(区、市)在2018年打击欺诈骗保专项行动基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，开展2019年打击欺诈骗保专项治理，确定1-2个专项治理重点，通过集中力量予以严厉打击，持续维持打击欺诈骗保高压震慑态势。2018年底全国定点医药机构共53.5万家，专项行动检查定点医药机构超过36.9%，2019年专项治理工作正在进行中，截至目前，检查定点医药机构超过40%，追回医保基金10余亿元。总体来看，各省(区、市)2019年打击欺诈骗保工作有序开展，初步构建了打击欺诈骗保的高压态势，巩固了打击高压态势。

(二)建立部门联动机制，形成监管合力。

我局建立部门联动机制，采取联合办案、联合飞检、联学联做等多种形式，加强与财政、卫生健康、公安、药监等部门的沟通衔接，积极推进基金监管部门联动，形成监管合力。一是会同财政部开展2019年度医药行业会计信息质量检查工作，形成对医保基金使用领域的全链条监管；二是联合卫生健康委等部门印发了《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》(国卫医发[2019]36号)，开展为期1年的医疗乱象专项整治行动，明确严厉打击医疗骗保行为。三是加强行刑衔接，会同公安部开展打击医保诈骗、打击医保定点医院骗取医保基金专案行动，集中破获了一批医保诈骗案件，抓获一批犯罪嫌疑人。

(三)加大宣传力度，畅通监督渠道，巩固震慑效果。

加大宣传力度，畅通监管渠道，公开曝光欺诈骗保典型案例，巩固震慑效果。在2018年专项行动期间，向全社会公布举报电话，畅通举报投诉渠道。国家医保局主动向媒体公开曝光3批24起欺诈骗保典型案例，地方相继公布166起典型案例，形成高压震慑。在全国开展"打击欺诈骗保维护基金安全"集中宣传月活动，统一印制发放宣传海报、折页，在各地定点医药机构滚动播放9集动漫宣传片，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识。

二、加快构建长效机制，完善医保监管体系

国家医保局加快构建长效机制，完善医保监管体系。一是健立举报奖励制度，会同财政部印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发[2018]22号)，各地制定出台举报奖励具体实施细则，完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准，促进群众和社会各方积极参与监督，构建严密的监督网。二是开展医保监管信用体系建设试点、监管方式创新试点和医保智能监控示范点建设，建立和完善社会广泛深度参与、部门综合监管机制。三是用好第三方机构力量，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管工作，建立和完善购买服务制度，提升监管的专业性和精准性。四是积极会同司法部等部门，研究制定《医疗保障基金使用监督管理条例》，力争尽快出台，推动医保基金监管有法可依、依法行政。

三、加快推进全国医保信息化建设，优化大数据在打击欺诈骗保方面的应用

国家医保局积极谋划部署、深入调研，加快形成自上而下全国医保信息化"一盘棋"格局，建立全国统一的医保信息系统，明确了"建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用"的全国医保信息化总体规划和部署：即建设全国统一医保信息系统；搭建国家和省级两级医保信息平台；支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平；重点推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保信息化应用。建立智能监控制度，推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享，加强大数据应用，建立和完善医保智能监控系统。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等临床诊疗知识库，丰富智能监控规则，提升智能监控功能；推广视频监控等技术应用，开展药品、医用耗材进销存实时管理；加快建立各省乃至全国统一集中的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

下一步，国家医保局将持续加大打击欺诈骗保力度，一是实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖，对部分性质恶劣的重要线索，国家和省级医保部门直接开展"飞行检查"。二是强化部门协作，会同卫生健康、公安等部门加大案件侦办力度，严打医保欺诈犯罪。三是完善社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，主动邀请人大代表、新闻媒体参与飞行检查、明查暗访等活动，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。四是提升智能监控质量和效率，优化大数据在持续打击欺诈骗保方面的应用，确保医保基金安全，维护广大人民切身利益，不断增强广大人民群众获得感和幸福感。

国家医疗保障局

2019年7月12日