巴中市人力资源和社会保障局关于市政协四届二次会议第69号提案答复的函

巴人社函〔2018〕166号

蒋道成委员：

您在政协第四届巴中市委员会第二次会议上提出的《化解城乡居民基本医疗保险基金支付矛盾的建议》（第69号提案）已收悉。现就您提出的建议回复如下：

一、关于适当调整医保住院报销政策的问题。

我市根据《四川省卫生计生委四川省委宣传部四川省发展改革委四川省人力资源社会保障厅四川省财政厅四川省中医药局〈关于建立完善分级诊疗制度的意见〉》（川卫办发〔2014〕257号）规定：“加大医保政策向基层医疗机构倾斜力度，提高基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例，拉开县以下基层医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距”的要求，结合我市实际情况，在充分论证的基础上，出台了《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则》（巴府办发〔2015〕62号）（以下简称《实施细则》），规定参保居民住院医疗费用报销的起付标准和报费比例的规定分别是乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）100元、90%；一级民营医疗机构300元、80%；二级和未定级医疗机构400元、70%（二级公立医疗机构80%）；三级医疗机构和市外医疗机构700元、60%。通过起付标准和报费比例近优远低的制度设计，引导城乡居民到基层医疗机构就诊，逐步形成“基层首诊、逐级转诊、双向转诊”的分级诊疗就医模式，改变了一些患者看病追求“名院、名医、名药”的错误理念，不但减轻患者的经济负担，也促进了卫生资源合理利用。

二、关于建立健全机制，加大医疗机构及其医务人员的监督，规范医疗行为，加强就医引导、理性宣传,可门诊不住院的问题。

为引导和加强参保居民因病施治，合理就医。一是签定医保协议管理。制定了《巴中市医保局关于进一步加强定点医疗机构监督管理有关事项的通知》（巴市医保发[2014]16号）文件，完善医保服务协议。通过建立医保医师管理制度、全面实行付费总额控制、建立评信等级激励机制以及考核住院率和医疗费用增长值等措施，要求医疗机构严把住院指征关，做到可门诊就不住院。二是建立普通门诊统筹。城乡居民普通门诊实行以家庭为单位，以每位家庭成员不低于30元的标准包干使用，由各医疗保险经办机构负责按年将普通门诊费用计入各家庭户户主所持社会保障卡中。参保家庭凭卡在医保定点单位自主使用，当年未使用完的，自动结转。家庭户中无社会保障卡（城乡居民类）的，其未成年人参加城乡居民医疗保险，凭参保相关证明到医保定点医、药机构享受相应待遇。通过多措并举，形成小病看门诊，大病才住院、疑难杂症才到大医院的理性消费观念。

三、关于尽快启动全市医共体建设，实行医保基金“总额控制、分块结算、结余留用、超支不补”的原则，统筹使用基金的问题。

我市职工医保和城乡居民医保分别于2012年和2013年建立市级统筹。医保基金严格实行收支预、决算，为确保医保基金收支计划的科学性和权威性，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年医保基金收支计划由市人力资源和社会保障局和财政局共同提请政府审批后报政府常委会批准后执行。基金收支计划明确规定超过支出计划外的费用由各县（区）财政补齐，基金结余留作下年使用。在基金使用过程中，严格基金内控制度和管理规程，基金实行专户管理和收支两条线，规范基金支付审批制度，做到分类使用、分账核算、专款专用、三级审批，确保医保基金使用安全高效。

四、探索改革基本医疗保险支付方式，开展DRGS付费。

为深化医保支付方式改革，出台了《巴中市推进医疗服务价格改革实施方案》（巴发改〔2017〕141号）、《巴中市公立医院100项按病种收费医疗服务项目价格标准的通知》（巴发改〔2017〕675号）、《关于100项单病种付费医保支付管理通知》（巴发改〔2018〕5号）和《巴中市人力资源和社会保障局关于精神类疾病住院费实行按床日付费的通知》（巴人社发〔2017〕41号）等文件，推行以总控付费为主，按人头付费、按床日付费、按项目付费的多元复合式付费方式，促进医疗机构凭技术实力和服务质量赢取就医患者。通过100种单病种限额付费和精神病按床日付费等办法，有效减轻了参保患者自付费用，实现最大限度的便民、惠民。

蒋委员，感谢您对医疗保险工作提出的宝贵建议，我们将按照市委市政府要求，严格执行《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则》（巴府办发〔2015〕62号）规定，进一步完善36种谈判药品信息化自动结算，努力实现我市参保人员在全国29个省1867个定点医疗机构异地联网了结算时大病保险赔付与基本医疗同步的“一站式”结算，实施好建档立卡人员的医保特惠政策。不断加强医保基金使用效果的评估与监测，深入研究和完善本市基本医疗保险制度中收和支的比价关系，凸显医保在合理就医、基金使用等方面的杠杆调节作用，让医保制度助力我市脱贫攻坚和更好的服务民生。

巴中市人力资源和社会保障局

2018年5月21日