巴中市人力资源和社会保障局关于对市政协四届二次会议第208号提案答复的函

巴人社函〔2018〕165号

向静委员：

您在政协第四届巴中市委员会第二次会议上提出的《关于城乡居民医疗保险有关政策的建议》（第208号提案）已收悉。经研究，现按规定提出如下回复意见：

一、完善医保报费政策

2015年12月25日，市政府办在广泛征求意见的基础对政策进行了调整和修改，并出台了《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则》（巴府办发〔2015〕62号），再次对城乡居民基本医疗保险应当遵循的原则进行确定，坚持以住院医疗统筹为主，以门诊医疗统筹、大病保险为辅，重点保障城乡居民住院和门诊大病基本医疗需求;2017年9月18日,市政府组织相关部门深入调研，多次评估核算的基础上，结合我市实际印发了《巴中市建档立卡贫困人口医疗扶助办法（试行）》（巴府办发〔2017〕68号），自2017年9月1日起施行，对建档立卡贫困人口门诊特殊疾病病种及结算标准进行重新确定，增加了6种门诊慢性特殊疾病病种及限额标准，也对个人自付费用控制在10%以内再次进行明确。通过一年来的运行，全市享受到此项政策的为2653人次，支付医疗保险费用493万元。今后，我们将在此政策的基础上，考虑我市的实际和基金运行情况，适时给政府提出提高门诊特殊疾病种类和普通门诊费用纳入医保报销范围的合理化建议，从而减轻建档立卡贫困人员的负担，降低住院医疗费用，确保基金安全。

二、发挥医保控费功能

2013年，我局联合市财政局、市卫计委制定了《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》（巴人社发〔2013〕72号），为达到医保控费的作用，我们将从以下几个方面入手：一是职工医保统筹基金、城乡居民基本医疗保险统筹基金全部实行总额控制，各定点医疗机构医疗费支付全部实行总额控制管理。二是全市付费总额控制指标按照市政府批准的年度收支预算预留7%的风险调剂金后测算下达各县（区）。各定点医院付费总额控制指标由各县（区）医保局根据近两年医疗费发生、支付情况，综合考虑个别实际情况，参照全市定点医疗机构均次住院费用最高限额标准和同级同病同费的原则进行测算、协商、确定后下达。医疗服务质量控制指标也一并下达。三是完善“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。全面实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式，医疗费用实行分月结算、年终清算，总额控制指标出现结余，次年留用；总额控制指标超支时，超30%以内的分段按一定比例甲、乙双方共同负担。四是坚持公开、公平原则，加强与定点医疗机构的沟通协商，加强日常监管和统计分析。确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。下一步，我局将与卫计、财政部门配合，积极稳妥地推进此项工作，力争年底全面达到医保控费的作用。

三、加强医保基金监管机制

我们也充分认识到定点医药机构在执行医疗保险政策存在违规违纪问题。下一步，我们将根据市委、市政府、市纪委和省人社厅的要求，从五个方面规范医保经办机构和医药机构行为。

一是强化总额控制管理。按照基金预算原则，合理确定费用总额，并严格执行按月考核制度，使医疗费用主要控制指标控制在合理增长范围之内。二是强化内部监管机制。建立常规监管、在线监管、专项检查、部门联动、社会监督等多层次监管网络，实行定监管医院、定监管人员、定监管责任。近期，我们将与卫生计生部门共同给政府请示出台《关于进一步加强医疗机构医疗服务监管的通知》相关文件，强化各级各部门职责，加强医疗服务的监管。三是强化责任追究。各级行政部门和经办机构加强对两定点单位的监管责任，建立健全责任追究制度，对定点医疗机构医疗服务行为监督管理的制度不健全、措施不力、管理不到位的，根据有关规定追究相关责任人的失职责任，其工作人员存在隐瞒实情、滥用职权、收受贿赂以及违反社会保险基金管理等法律法规的，应按相关规定处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。四是强化行为规范。将医疗服务行为监督贯穿始终，做好事前审核，加大现场巡查力度；注重事后稽查，对检查中存在的滥检查、乱治疗、不合理用药等违规费用，医疗保险基金一律不予支付。五是强化信息技术支撑。提升信息化管理水平，全面推进基金预警和实时监控平台系统建设，实现对全市医疗保险基金管理、事前预警、事中在线监管、事后智能审核、基金智能分析等业务功能应用。去年，我局与市纪委等六个部门组织了专项检查，共发现违规收费、部分药品超挂网限价和部分材料违规加成、药品材料进销存数额差距较大、不正当竞争行为严重、个别民营医疗机构虚假住院、部分医疗机构住院病人在床率偏低和定点药店违规摆放非药品现象、部分药品未明码标价、药品存在非正常升溢现象等9类突出问题，涉及总金额2028.51万元。近期，我局正按规定进行处理。

向静委员，感谢您对全市医疗保险工作提出的宝贵意见，下一步，我们将按照市委市政府要求，严格执行医疗保险政策，进一步细化工作职责，加强基金监管，研究和完善基本医疗保险政策体系，更好地服务民生，扎实做好全市医疗保险工作。

巴中市人力资源和社会保障局

2018年5月21日