政协第三届巴中市委员会第五次会议

案号

第213号

案由

关于进一步加强大病保险工作的建议

第一提案人

郭红梅

主要建议

建议加快修订《巴中市城乡居民大病保险实施办法(试行)》，强化实施大病保险工作。

一是严格商业保险机构准入条件。《巴中市城乡居民大病保险实施办法(试行)》第八条规定：由市人力资源和社会保障局牵头通过公开招标或比选的方式在市内确定具有开展大病保险业务资质的商业保险机构承办全市城乡居民大病保险业务，但未明确具体承办资质，易出现招标或比选不公平、不透明情况，难以保障参保人合法权益。

二是加大商业保险机构承办大病保险的宣传力度。由市人力资源和社会保障局牵头，卫生、民政等部门协助，承办大病保险的商业保险机构全面配合，通过医疗机构、医保经办机构、媒体开设专栏等多种渠道和形式，加大商业保险机构承办大病保险工作的宣传力度，确保大病保险理赔人人知晓，进一步增强作实效。

三是实行城乡居民医保报销、商业保险赔付和民政医疗救助一次性门槛。城乡居民在医疗费用报销时，虽有三次报销机会，但每一次都有起付标准，且承提大病保险重头戏的商业保险机构起付标准与世界卫生组织提出的“家庭灾难性医疗支出”相当，在理赔时先行减去这个很可能使家庭陷入经济困境的医疗支出，偏离了大病保险的保障目标(力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出)。建议设置一次性起村标准，再将三次报销统筹，合理确定报销比例，确保“医疗费用越高支付比例越高”。

四是加强对商业保险机构的监管。一要推行基本医保、商业保险理赔和民政医疗救助“一站式”结算服务。《巴中市城乡居民大病保险实施办法(试行)》未对赔付时限进行明确规定，导致商业保险机构理赔滞后，易发生诸如重大疾病因赔付不及时延误病情而致死的情况，未将民政医疗救助纳入“一站式”服务内容。亟须将民政医疗救助全面接入金保网络，明确商业保险机构理赔时限，确保患病群众及时获得大病保险服务。同时，市财政要按季度、足额拨付资金。二要加强商业保险机构承办大病保险工作的监管和审计。落实重点审计、年度审计、区域审计等多种审计措施，建立大病保险审计、财务通报制度，把审计情况作为比选或招投标的重要参考和前提。三要加快制定并全面落实以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。在全面调研的基础上，由市医改领导小组牵头，相关部门、行业专家配合，加快制定大病保险工作考核办法，加大对商业保险机构的日常抽查和动态巡查力度，逗硬落实“黑名单”制度，督促不断提高服务能力和水平，切实减轻人民群众大病医疗负担，促进社会公平正义。

五是解决医保承办单位补助。目前，市内各级医院都承担了城乡居民医保、大病保险理赔和民政医疗救助的服务工作，在方便患病群众即时报销医疗费用的同时，也增加了医院的人力、财力负担。建议财政给予适当补助，商业保险机构承担购买服务的职责。