对市政协三届六次会议第236号提案答复的函

一、城乡居民基本医疗保险情况

近年来，全市按照参保范围、筹集标准、待遇水平、基金管理、信息系统、经办服务等“六个统一”的工作思路，在全面整合原新农合与城居医保制度及经办管理资源的基础上，在全省率先建立了城乡一体、服务均等、普惠共享的城乡居民基本医疗保险体系。我们相继出台了《巴中市提高城乡居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)》(巴人社发[2013]75号)、《巴中市医疗精准扶贫医疗保险特惠政策实施细则》(巴人社发[2015]37号)等文件，去年年底，在广泛征求相关部门和社会各界意见建议基础上，又修订出台了《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则》(巴府办发[2015]62号)和《巴中市城乡居民大病保险实施办法》(巴府办发[2015]63号)，全市城乡居民医疗保险待遇水平进一步提高，医疗保险政策普惠功能进一步增强。目前，全市城乡居民基本医疗保险参保人数达347.8万人，参保覆盖率达97.3%，全民医保体系日趋完善。

二、完善政策体系，不断提高医疗保障水平

为认真贯彻落实中共巴中市委办公室、巴中市人民政府办公室《关于印发〈巴中市党建扶贫专项方案〉等15个扶贫开发专项方案的通知》(巴委办[2015]63号)精神，按照收支平衡，略有结余的原则，结合我市实际，我们采取了一系列举措。

(一)完善相关政策体系。一是完善药品目录。城乡居民基本医疗保险制度实施后，农村居民和城镇居民同等享受住院、生育、门诊特殊疾病、普通门诊和大病保险待遇，定点医疗机构由269家增至312家，可报费药品目录由1378种增至2397种。通过统一药品目录、起付标准、报费比例、待遇标准和大病保险赔付后，全市城乡居民住院费用政策范围内报销比例达75.2%，住院费用平均实际报销比例达63.4%。二是医保服务水平稳步提升。通过整合经办管理资源，优化服务流程，使用统一的“金保工程”信息系统，全面推行医疗费用即时结算，提高了经办服务能力，方便了城乡居民参保、就医和费用结算，减少了定点医药机构费用结算负担，医保经办服务效能大幅提升。加载金融功能的社会保障卡全面发放，累计已发放270万张，基本覆盖所有参保成年居民，参保居民凭卡就能就地就近享受参保缴费、查询、就医、购药等方便快捷的社保和金融服务。三是付费方式改革推出新举措。全面推行以按总额控制为主，按服务项目付费、按病种付费、按人头付费为辅的多元化付费方式。对转诊转院登记、异地就医备案实行信息化管理。严格控制各级定点医疗机构转诊转院率，将各级定点医疗机构因转诊转院发生的医疗费用纳入总额付费范围，建立比例分担机制。四是强化基金监管。市县(区)按支出计划分类分项按月划拨和使用统筹基金、普通门诊和一般诊疗费。从医疗服务行为、药品材料价格及进销存数量等方面入手，对定点医疗机构医疗服务运行情况及存在问题及时进行了指导整改。2015年摸底调查定点医疗机构157家，共剔出违规费用19187万元,占总医疗费用12.8%，发现违规问题4869项，督促县(区)进行了核查和整改纠正，形成上下联动、共同协管的良好态势。五是异地就医即时结算工作成效明显。已成功将巴中市中心医院、巴中市中医院等6家医院接入异地就医即时结算省级平台，实现每个县(区)至少1家医院成功接入异地就医即时结算省级平台。全市参保异地居住人员、转诊转院到省外、省内314家定点医疗机构实现即时结算。

(二)提高城乡居民重大疾病医疗保障水平。按照规定，对于儿童白血病、儿童先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病的住院以及门诊费用自2013年10月起已经提高了医疗保障水平。

(三)特惠政策落到实处。将全市所有精准扶贫建档立卡贫困对象在金保系统中予以标准，确保充分及时享受特惠政策。市人力资源和社会保障局下发巴人社发[2015]37号文件，明确“五项”特惠措施。一是提高住院医疗费用报销比例。所有精准扶贫建卡贫困户因病在公立医疗机构治疗发生的符合城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用在《实施细则》(巴府办发﹝2015﹞62号)规定的相应报销比例上提高5%，自市委下发精准扶贫文件执行时间起执行。二是建立专项医疗补助资金。建卡贫困人员因病住院治疗发生的符合城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销和大病保险赔付后，个人累计自负的合规医疗费用在全市上年度农民人均纯收入以上至2万元以下的按20%给予补助；2万元以上至5万元以下的按30%给予补助；5万元以上至10万以下的按40%给予补助，10万元以上的按50%给予补助。三是增加一类门诊特殊疾病病种。在现有城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病15种病种的基础上增加10种达到25种。并分别制定年度限额结算标准。增加门诊特殊疾病病种及限额标准：甲亢、甲减、帕金森氏病，限额标准为1000元；冠心病、再生障碍贫血、重症肌无力，限额标准为1500元；类风湿关节炎、慢性肾功衰、慢性心力衰竭、丙肝，限额标准为2500元。四是提高一类门诊特殊疾病限额结算标准。对已确定的10种一类门诊特殊疾病提高年度限额结算标准。将糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、癫痫三种疾病由原来的600元提高到1000元；将肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪四种疾病由原来的800元提高到1500元；将肝硬化失代偿期、精神病、血友病三种疾病由原来的1500元提高到2500元。二类门诊特殊疾病按《实施细则》(巴府办发﹝2015﹞62号)相关规定报销。五是建立城乡居民大病保险专项补助资金。建卡贫困人员一个自然年度内发生的住院医疗费用(含二类门诊特殊疾病)，通过城乡居民基本医疗保险报销、城乡居民大病保险赔付和个人自负费用分段补助后，个人自负的合规医疗费用超过20万元(含20万元)以上的，由承办城乡居民大病保险的商业保险公司按30%的比例给予补助。

(四)大病保险平稳推进。今年，我市根据国家、省有关规定，按照低标投保、低门槛起付、分段实施赔付、“一站式”结算服务、分级联动监管的原则，在广泛征求相关部门和社会各界意见建议基础上，修订出台了《巴中市城乡居民大病保险实施办法》(巴府办发[2015]63号)，完善了城乡居民大病保险制度；全市已将347.8万人参保城乡居民全部纳入了大病保险范围，实现了制度和人员全覆盖。城乡居民个人自付合规医疗费用超过上年度农民人均可支配收入部份(9084元)，由承办大病保险的商业保险公司分别按招标确定的75%、85%、95%、97%四个比例给予赔付。截止6月底，城乡居民大病保险赔付7710人(次)，赔付金额4533.40万元。其中：“一站式”结算赔付3776人，赔付金额891.19万元；异地结算赔付3934人，赔付金额3642.21万元；单笔赔付最高金额为36.66万元，城乡居民个人医疗负担进一步得到缓解，大病保险保障功能日益突显。(通江县截止2016年5月底，全县建卡贫困户住院医疗已享受提高报销比例、大病保险特惠政策2105人次，其中：医疗费用总额10330710.93元，扶贫提高比例416903.16元，大病补助104884.23元；建卡贫困户住院医疗已享受提高报销标准和扩大病种特惠政策735人次，其中:医疗费用总额3624049.8元，基金支付总额1783197.07元，大病补助61452.79元。)

下一步，我们将进一步借鉴市外政策上的优点，结合本市实际，研究和完善基本医疗保险政策体系，通过各种宣传渠道大力宣传城乡居民基本医疗保险政策及建卡贫困户特惠医疗政策，提高全市城乡居民的参保缴费意识，组织召开各种形式工作培训会，采取切实可行的征收及监督措施，确保城乡居民知晓率达到100%、参保率达97%及以上，做到应保尽保。

巴中市人力资源和社会保障局

2016年6月20日

(联系人：李耀武，联系电话：0827—5260069)