关于开展脑血管意外康复治疗按床日收付费的通知

徐医保发〔2021〕108号

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局、卫生健康委员会，各有关单位：

为深入推进医保支付方式改革，提升医保基金使用效率，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等文件精神，现就开展脑血管意外康复治疗按床日收付费有关事项通知如下：

一、适用范围

临床诊断符合脑血管意外（脑出血、脑梗死等，疾病编码为ICD10:I60.0-I69.8）且病情平稳需要长期康复介入患者。

二、治疗分期

（一）中期康复治疗：自脑血管意外急发之日起4个月-1年患者。

（二）晚期康复：自脑血管意外急发之日起1年以上患者。

三、定额偿付标准

（一）中期康复治疗：三级、二级医院的定额偿付标准分别为500元/床日、410元/床日。

（二）晚期康复：三级、二级医院的定额偿付标准分别为400元/床日、320元/床日。

（三）一级医院偿付标准另行制定。

四、入组及出组规范

（一）入组标准

入院康复患者应当按照要求开展康复评估，并达到以下条件后方可入组收费：

1.入组要求

（1）脑血管意外疾病发病4个月—1年内的入院治疗患者，发病起算日以历史就医记录的发病日期为准，经康复评估确有康复必要，并有明确的康复目标和康复价值，预期功能明显改善的患者。未达到康复目标或功能未明显改善的，应当及时出组。

（2）经康复评估，患者功能无改善或无提高可能性的，不得入组。

（3）实施康复治疗时间每日低于2小时的，不得入组。

2.入组评价

（1）疾病诊断：临床诊断明确为脑血管意外，并且合并有运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍等，比较容易控制的一般并发症或合并症患者如坠积性肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺、慢性心衰、慢性肾病、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、胃肠功能紊乱、压疮等；

（2）影像学检查：头颅CT、MRI证实脑血管有出血或梗死的陈旧性（吸收性）改变，腔隙性梗塞不纳入本范围；

（3）生命体征平稳，当前无严重心肺、代谢性疾病和心理、精神疾患等主要问题；

（4）经过康复评估和治疗确有康复价值。

3.具体要求

（1）首次入院

生命体征平稳，且有明确康复治疗指征的患者，并设定评分标准如下：

①运动功能障碍：Brunstrom分期≤V期；

②言语功能障碍：ABC评定，各种类型失语<90分；

③吞咽功能障碍：洼田饮水试验≥2级

④认知功能障碍：依据MMSE评分：一般文盲≤17分，小学文化≤20分，中学文化≤24分即为异常；

⑤膀胱及直肠功能障碍（如大小便失禁、神经源性膀胱等）；

⑥日常生活活动能力障碍：改良Barthel指数≤60分。

满足上述一项且有脑血管意外发生病史3个月以上经影像学诊断明确的脑血管意外康复病人。

（2）再次入组

①前期康复治疗有明显进步者；

②经过再次康复评估有功能提升潜力者；

③经过临床医生评估无康复禁忌症，全身体能尤其心肺功能状态、代谢状况符合康复治疗要求者；

并同时满足上述康复评分标准者。

（二）出组标准

康复患者入院后1-3天进行初期康复评定，入院后10-14天进行中期康复评定，28-30天进行阶段性康复评定。经阶段性评定后，撰写《康复治疗小结》，对康复治疗实施情况、康复疗效等进行全面总结，明确是否需要继续康复治疗，若前期治疗有效、仍需继续治疗、患者依从性好时可继续治疗无需出组，每2周进行一次康复评估，一个连续康复治疗周期最长不超过90天。期间达到以下出组标准的，应当停止康复治疗及时出组。

1.患者已达到预期康复目标，功能恢复状态，无住院康复治疗指征；

2.经康复治疗后，未达到预计目标或功能无明显改善，无康复治疗必要的；

3.患者及家属放弃治疗或不配合治疗的；

4.实施康复治疗时间每日低于2小时的；

5.脑梗塞、脑出血复发或影像学证实脑血管意外进展者；

6.其他基础疾病、并发症或合并症等的严重程度及费用超出入组条件的；

7.出现其他异常，影响康复治疗正常进行的。

五、结算办法

（一）偿付标准内涵

脑血管意外康复治疗按床日收付费实行打包付费，偿付标准包括按照标准临床路径所发生的手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，医疗机构不得在偿付标准外另行收费。

（二）收付费办法

1.对参保人员的收费办法：不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。

2.对医疗机构的付费办法：按照床日偿付标准和基金承担的比例支付给医疗机构。职工医保在职人员、70岁及以上退休人员、其他退休人员的报销比例分别为的81%、90%、87%，居民医保报销比例为70%。

3.激励办法：在定点救治医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，实行“结余归己，超支不补”的办法，激励医疗机构合理控费。

实际费用低于偿付标准的，医疗机构对参保人员按照实际费用和个人负担比例收费，统筹基金仍然按照偿付标准和报销比例支付给医疗机构，与实际费用的差额部分医疗机构“归己留用”；实际费用高于偿付标准的，超出偿付标准的费用，由医疗机构自行承担，参保人员和统筹基金按照规定的偿付标准和分担比例支付。

（三）考核办法

脑血管意外康复治疗按床日收付费发生的费用，纳入按病种收付费区域总额预算板块，实行月度结算，年终决算。月度结算时，预留应拨付金额的5%作为医保服务质量保证金，用于年度医保基金使用绩效综合评价。年终决算时，按病种收付费发生费用超出本板块区域总额预算的，在本板块区域总额预算范围内按比例结算。

六、执行要求

（一）医疗机构严格把握入组、出组标准，严格执行临床路径、遵循医疗技术操作规范，规范医疗服务行为,按要求开展入组后康复评定。

（二）不得诱导不必要的入院，不得无故终止治疗、缩减临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量。

七、本通知自2022年1月1日起执行。

徐州市医疗保障局

徐州市卫生健康委员会

2021年12月13日

附件脑血管意外康复治疗诊疗规范

一、临床指征

1.具有脑卒中偏瘫相关症状体征。必备偏身感觉及运动障碍：生命体征平稳；意识障碍或无；失语或无；吞咽障碍或无；认知障碍或无；情感心理障碍或无；反射障碍等。头晕或无；偏身麻木或无；视野障碍或无等临床症状。查体：偏身感觉运动障碍；运动模式异常、平衡异常；步态异常等。

2.辅助检查：头部CT或MRI有明显的脑损伤影像学异常征象。

二、住院检查

1.必查项目

血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图；胸部正位片。

2.可选项目

（1）同型半胱氨酸；

（2）颅脑CT、MRI、颈动脉超声、双下肢动、静脉超声、脑血管超声或CTA、MRA、DSA等。

三、用药选择

1.高血压、糖尿病等内科疾病常规用药；

2.抗凝制剂（主要抗血小板聚集，阿司匹林等常规药物）；

3.降血脂药物；

4.酌情予改善脑循环、营养/保护神经、预防癫痫、改善认知等中西药物治疗。

四、康复评估

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）、《神经康复学》（本科教材）（人民卫生出版社）。

1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，入院后10-14天进行中期康复评定，28-30天进行阶段性康复评定。经阶段性评定后，需要继续康复治疗，每2周进行一次康复评估。

（1）一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况；

（2）意识状态的评定（PVS）；

（3）运动功能的评定：偏瘫运动功能评定（Brunstrom分期评定、简化Fugl-Meyer运动功能评定量表）、肌力检查（MMT）、肌张力测定（改良Ashworth）、关节活动度检查（PROM））、手功能评定、步行功能评定（Hoffer或Holden评定）、平衡功能检查（Berg评定量表）；

（4）感觉功能的评定（深浅感觉）；

（5）言语功能的评定（ABC评定）；

（6）吞咽功能的评定（洼田饮水试验）；

（7）认知功能的评定（MMSE）；

（8）精神、情感、心理状态的评定；

（9）膀胱及直肠功能的评定；

（10）日常生活活动能力的评定（改良Barthel指数）。

五、康复治疗

1.治疗原则

康复治疗不能一概而论一成不变，必须根据评定分阶段进行针对性治疗，康复治疗时间均为各项康复治疗项目累加后的实际有效治疗时间。

（1）体位治疗（被动、主动治疗）；

（2）意识障碍的促醒治疗；

（3）运动治疗（PT，尤其强调神经发育生理学技术治疗）；

（4）作业治疗(OT)；

（5）物理因子治疗；

（6）认知功能训练；

（7）言语治疗；

（8）吞咽治疗；

（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练；

（10）心理、行为治疗；

（11）中医治疗；

（12）抗痉挛系列治疗。

2.具体方案

（1）运动障碍治疗具体如下：

1）中期康复（4个月-1年）：

目标原则：进一步加强姿势控制训练，诱发正常运动模式，减轻肌痉挛，避免异常运动模式，加强患肢的主动活动，并与日常生活活动相结合。

2）晚期康复（1年后）：

目标原则：加强残存功能和代偿功能训练，适应日常生需要，防止异常肌张力和挛缩的强化，避免废用综合征、骨质疏松等各种并发症发生，激发患者主动参与交流活动意识。

充分调动和训练残存功能；可以使用支具、辅具训练。

评分依据：Brunnstrom分期及改良Barthel指数。

无论处于何期，本着以恢复患者日常生活能力为原则，以改善患者功能性运动为目标进行康复治疗，但因患者自身原因、环境、脑损伤部位程度不同而恢复速度及预后不同。治疗时期不能严格以上述人为时间划分为基准，需根据患者实际情况及评定结果区别对待。

（2）失语症治疗：

听力理解、阅读理解、言语表达、书写表达、实用交流能力、辅助交流等，采用发声训练、构音训练、语调音量训练、辅助交流训练等治疗方法。

（3）吞咽障碍治疗：

床旁评估及进食指导、舌唇主被动训练、口腔感觉训练、下颌主被动训练、软腭主被动训练、吞咽训练、球囊扩张训练、口咽功能电刺激等。

（4）面肌功能治疗：

面部肌肉主被动训练、面部功能电刺激等。

（5）认知训练：

认知觉障碍训练（记忆力、计算力、促醒及知觉训练、计算机训练等）、失认症训练（视觉失认训练、单侧忽略训练、视空间失认训练）、失用症训练（意念性失用训练、意念运动性失用训练、结构性失用训练、穿衣失用训练等）。

（6）执行力训练：

日常生活能力训练、作业活动训练、双重或多重任务训练、上肢机器人训练、情景模拟训练、镜像治疗等。

（7）神经调控治疗：

经颅直流电治疗、经颅磁治疗等；

脑生物反馈治疗：脑电治疗、生物反馈等。

（8）常见并发症的处理：

1）感染的治疗（肺部感染、泌尿道感染）；

2）深静脉血栓的治疗；

3）压疮的治疗；

4）异位骨化的治疗；

5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。

3.康复护理

（1）良肢位摆放及维持；体位转移训练指导和监督；

（2）康复心理支持；

（3）体位排痰训练、辅助咳嗽、呼吸机松解、胸廓牵伸；

（4）口腔护理；

（5）两便护理；

（6）皮肤护理，防褥疮；

（7）防坠床；

（8）吞咽水、食物指导，防误吸；

（9）创建言语环境；

（10）日常生活能力指导。