关于全市精神类疾病住院统一开展床日付费工作的通知（征求意见稿）

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局,市医疗保障事业管理中心，各相关定点医疗机构：

为贯彻落实国家和自治区深化医药卫生体制改革精神，推进基本医保支付方式改革，提高我市精神疾病参保患者的医疗保障水平，根据国家卫生健康委员会等7部门联合制定的《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》(国卫医发〔2020〕21号)和《自治区疾病诊断相关分组付费改革工作组办公室关于印发广西DRG付费方式改革三年行动计划实施方案的通知》（桂医保发〔2022〕8号）等文件精神，结合我市实际，经研究，决定对全市精神类疾病统一开展按住院床日付费工作，现将有关事项通知如下：

一、工作目标

坚持保障基本、合理满足临床需要、科学规范、动态调整的原则。以临床问题和参保患者需求为导向，在保障医保基金安全的基础上，按照基本医疗保险的功能定位，统一全市精神类疾病住院的医保支付标准，逐步规范精神疾病诊疗行为，保障参保患者待遇水平。

二、适用范围

（一）人员范围：百色市职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保人员。

（二）疾病范围：诊断为精神和行为障碍（ICD-10码：F00-F99）住院治疗。

（三）医疗机构范围：百色市定点医疗机构中具有收治精神类疾病住院患者资质的精神专科医院和综合性医院精神病科(以下统称“定点精神病医疗机构”，具体名单见附件)。

三、支付标准

（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准：百色市第二人民医院210元/床日，其他二级医疗机构180元/床日，一级医疗机构150元/床日。

（二）城乡居民基本医疗保险统筹基金支付标准：百色市第二人民医院190元/床日，其他二级医疗机构170元/床日，一级医疗机构150元/床日。

无抽搐电休克治疗（MECT）（含麻醉等各项费用）单独支付，限价745.64元/次（二级医疗机构），医保结算不设起付线，不分范围内外，报销比例按照现行政策执行。

四、结算方式

（一）参保人员患精神类疾病住院治疗的，在定点精神病医疗机构所发生符合医保规定的医疗费用，由医疗保障经办机构与定点精神病医疗机构按照“按月结算、年终清算、结余留用，超支不补”原则按床日支付标准（含MECT治疗医保支付）进行结算。

（二）出院时，参保患者与定点精神病医疗机构按现行的医保政策规定比例直接结算，参保患者只须承担个人的合规未报部分和自费部分的医疗费用（统称自付费用）。

（三）符合职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策，以及符合医疗救助补助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。

（四）参保人员单次住院产生的医保费用低于住院起付标准的，该次费用不予按床日付费定额标准结算。

（五）医疗保障经办机构按卫生健康行政部门核定的精神病医疗机构床位数结算住院医疗费用（综合医院的精神病专科按院内科室分配床位数结算）。收治病人少于核定床位数的按实际结算，收治病人多于核定床位数的，按核定床位数结算。对于公安机关移送、肇事肇祸强制医疗的精神障碍患者等特殊情况为除外类型，对于除外类型定点精神病医疗机构需报卫生健康部门和医疗保障经办机构备案。

五、不纳入按床日付费范围情况

（一）精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用，不含床位费、护理费、诊查费等）累计超过总住院费用50%以上的，退出按床日付费，改为实行按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费。

（二）异地来百色市就医患者发生的医药费用。

六、工作要求

（一）医疗保障部门：

1.市医疗保障行政部门根据全市基金筹资水平、结余情况、支撑能力，按照以收定支，适时调整、有效保障的原则，负责制定和调整全市精神类疾病住院的床日支付标准。

2.全市各级医疗保障经办机构负责按政策规定及时结算和支付精神疾病的医保费用，跟踪按床日收付费的实施情况，及时开展政策实施效果评估，并承担相关的信息统计和报送等工作。

3.全市各级医疗保障部门要细化监管措施，根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。定期对定点精神病医疗机构精神疾病服务行为、服务质量以及协议执行情况进行监督检查、考核评估，规范医疗保障经办业务，按照《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规定和医保服务协议，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

（二）卫生健康部门：

1.市卫生健康行政部门负责合理规划布局区域内精神专科医疗资源，加强精神科医务人员的培养和培训，提升精神专科医疗服务能力，规范精神专科临床诊疗行为，保障医疗质量与安全。

2.全市各级卫生行政部门要严格按照相关法律、法规对各级精神病专科医疗机构（科室）规范管理。要建立监督稽查制度，对精神病专科医疗机构（科室）规范化治疗措施监督指导，严格执行精神病专科医疗机构审批程序，对降低标准审批或有违纪、违规行为的精神病专科医疗机构（科室）应依法严肃追究责任。

（三）定点精神病医疗机构：

1.定点精神病医疗机构要及时做好信息系统对接，规范执行病案首页和医保结算清单管理要求，疾病及手术操作编码统一采用国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）并适时更新，及时、完整、规范上传相关数据，确保按床日付费工作顺利实施。

2.定点精神疾病医疗机构要加强行业自律，严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为，严格掌握入、出院指征，保障服务质量，遵循精神疾病临床路径和医疗技术操作规范，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的管理评估。不得采用让参保人员外购药品等方式转嫁医疗费用，增加患者负担，不得诱导不符合住院指征的患者入院,不得无故终止治疗、缩减临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量。

3.定点精神病医疗机构要严禁将非精神类疾病纳入按床日付费实行，严禁将低费用精神类疾病按高费用精神类疾病进行收费。因未按规定在医保信息系统中登记或弄虚作假等违规行为所发生的费用，由定点精神病医疗机构自行承担，医保基金不予支付，并按照协议规定予以处理。

4.定点精神病医疗机构要根据卫生行政部门核准的床位规模，结合自身诊疗能力和服务水平，合理收治患者，严格按照医疗服务价格项目内容提供医疗服务与设施设备，严禁盲目扩大规模收治患者。对盲目超负荷收治患者的，医保部门可依协议降低医保支付标准，直至暂停或终止医疗服务协议。

七、其它

本通知自2023年1月1日起执行。对新增的定点精神病医疗机构，医疗保障经办机构要按照本通知实行按床日付费支付方式。原各县（市、区）有关精神病住院医疗费用结算的支付标准与本通知不一致的，统一按本通知执行。执行期间如国家、自治区有新规定，从其规定，并调整执行。

附件：按床日费用结算的定点精神病医疗机构

百色市医疗保障局

2022年10月21日

附件按床日费用结算的定点精神病医疗机构

百色市第二人民医院

百色德慈医院

百色右江旭强精神病医院

百色福康医院

田阳旭强医院

田阳康华医院

田东康泓医院

田东县林逢镇中心卫生院

平果市马头镇卫生院

平果宁安旭强精神病医院

德保安贞医院

德保怡宁医院

靖西惠宁医院

靖西荣创医院

那坡旭强医院

乐业瑞智医院

田林维康医院

隆林安宁医院

西林百康医院