关于印发《池州市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案》的通知

信息来源：池州市医疗保障局 发布时间：2022-11-21 15:25

各县、区医疗保障局，九华山风景区社会保障局，局属机构，市属公立医疗机构：

现将《池州市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

池州市医疗保障局

2022年11月14日

池州市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案

为深化医疗保险支付方式改革，加快建立多元复合式医保支付方式，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案>的通知》(皖医保秘〔2021〕106号)精神，制定本实施方案。

一、总体要求

精神病住院患者按床日付费是患者在住院治疗中，根据病情治疗进展情况进行分段，确定各阶段床日费用定额标准，出院后按患者实际住院天数、定额标准及报销比例来核算医保支付费用的一种付费机制。

推行精神病住院患者按床日付费，是推进多元化医保支付方式改革的重要举措，是进一步规范医疗机构医疗服务行为，提高医保基金使用效率的有效途径，是建立管用高效医保支付方式的具体实践。

全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者在市内医保定点精神病专科医院和综合医院精神病科住院费用，实行按床日付费。

二、按床日付费办法

（一）付费标准

1.划分住院费用段别。按照精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为三段别：第1-30天为第一段别，第31-60天为第二段别，第≥61天为第三段别。

2.确定定额标准。参照临床路径、近两年住院医药费用及上涨情况、患者出院带药情况、基金承受能力等因素，经测算确定各定点医疗机构按床日付费定额标准如下表（单位：元/天）：

以上标准实行动态调整。

一个参保年度内，同一患者在同一定点医疗机构第二次住院，第1-30天住院日执行第二段别定额标准，第≥31天住院日执行第三段别定额标准。

3.基金支付部分。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含患者个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用是按我市医保政策计算出个人应承担的费用。

4.患者自付部分。住院患者医药总费用实行按项目付费，严格执行医保目录，按统筹区医保报销比例予以自付。

（二）退出按床日付费

精神病患者在住院过程中在出现下列情况，退出按床日付费，执行按项目付费：

1.外伤性精神病患者的住院医药费用；

2.在医保报销之前，超过30%的医药费用已由非医保项目减免的；

3.住院日≤7天的当次住院医药费用；

4.精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上。

（三）考核管理

加强对定点医疗机构自费控制比指标的考核，医保目录外费用占比不得超过上一年度，医疗机构自费控制比指标与基金支付挂钩，防范医院转嫁费用，控制医疗费用不合理增长。

三、具体要求

（一）市医疗保险管理中心和各县、区医疗保障部门要根据本方案要求，做好新老支付政策的衔接和政策宣传解释工作。市医疗保障基金监管中心要及时在医保结算系统中维护本地定点医疗机构各段别定额标准。

（二）各定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费；不得小病大治，不得将门诊治疗的患者收治入院，不得故意延长住院日。严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

（三）加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，对违法违规套取、骗取医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议，严肃处理。

各地在执行中如遇重大问题，及时向市医疗保障局报告。

本方案自2023年1月1日起执行。