定西市医保局“10个1”推动DIP国家试点成功实践

定西医保2022-12-27 16:17发表于甘肃

医保支付方式被誉为医保管理和深化医改的“牛鼻子”。2020年11月，国家医疗保障局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，定西市被国家医保局确定为首批71个国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点城市。定西市医保局高度重视，将DIP国家试点作为医保工作的头等大事、一把手工程，创新推出“10个1”机制，推动全市开展诊疗服务的19家医疗机构实现实际付费、199家医疗机构进入实际付费，标志着DIP国家试点在定西的成功实践，也标志着定西医保支付方式改革闯入全国前列。

一是建立1套有力的组织领导机制。成立由市政府分管领导任组长，市政府有关部门和各县区政府分管领导为成员的区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作领导小组，领导小组下设办公室及政策指导组、信息技术指导组、医院指导组、实施付费指导组、综合协调组5个工作推进小组，组织召开领导小组会议22次，制定出台《定西市区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案》等文件6个，研究解决DIP国家试点相关问题22个。

二是建立1套高效的任务推进机制。围绕DIP国家试点的16项改革重点任务，研究制定市、县区、医疗机构、第三方公司“四方工作责任台账”和年度、季度、月份3个工作任务台账，为每一项工作任务明确了责任领导、责任人员、完成标准、完成时限。建立了“红黄蓝”工作提醒预警机制，对每月任务未完成率高于20%、40%、50%以上的分别亮蓝灯9次、黄灯6次、红灯1次，及时提醒工作任务推进缓慢的6家试点医疗机构加快工作进度，为全市统一推进DIP国家试点提供了有力帮助。

三是建立1套科学的教育培训机制。积极采取线上加线下、请进来与走出去相结合、集中和分散相协调的培训教育方式，邀请DIP试点领域专家学者开展线上教育培训9场次、线下教育培训15场次，印发各类培训宣传资料5万余份，组织120余名技术人员赴外地参观学习2次，录制难点问题解决教学视频40余个，建立业务培训工作群8个，及时推送培训资料1200余期，确保为每个试点医疗机构至少培训有3名技术骨干，保证了DIP国家试点任务明明白白落地见效。

四是建立1个有力的平台支撑机制。按照“医保部门把方向、提思路，第三方抓技术、快落实”的思路，通过公开招标的方式，确定经验丰富、技术先进的泰康养老保险公司为定西市DIP国家试点第三方服务机构，开发建设涵盖数据采集、分组结算、系统管理、特病单议4个基础模块的定西市DIP结算管理信息系统，全面完成DIP国家试点医疗机构169万条病案数据的分析测算，填补了DIP支付方式改革的技术平台空缺。

五是建立1套强大的人才支持机制。创新推出“375+1000+N”DIP国家试点人才支持计划，组建成立涵盖医保管理、病案管理、统计分析、信息技术、临床医学等5方面375人的DIP国家试点专家库，为全市199家DIP国家试点医疗机构全覆盖指定技术专家，并由指定专家牵头成立DIP国家试点医疗机构专业技术责任小组，为试点医疗机构培养专业技术人员1000余名，及时解决专业技术领域相关问题3万余个。

六是制定1套全面的支付政策机制。严格按照国家DIP标准技术规范，在全面分析近3年医保相关历史数据，组织召开70余次DIP国家试点座谈会、研讨会、交流会，收集600余条试点医疗机构在医疗机构等级系数、病种分值、病案质控等关键付费指标方面意见建议的基础上，研究制定了DIP经办管理规程、结算管理办法、医疗机构服务补充协议、考核办法、监督管理办法、总额预算管理办法等6项DIP付费管理制度，从政策层面保障了DIP国家试点工作的顺利开展。

七是建立1套精准的数据分析机制。把数据分析贯穿于DIP国家试点的全过程，严格按照国家医保局《DIP技术规范》，3轮模拟测算建立核心病种2089组、综合病种1061组，按照基准分值小于1、全市病例数>150、二级医疗机构占比>70%等筛选条件及本地专家论证，形成基层病种147组，经过6轮质控修改，各试点医疗机构医疗数据质控通过率均在95%以上，病种入组率达99.99%，DIP支付基金与项目付费相差6.35%，符合国家DIP技术标准规范要求。

八是建立1套务实的结对帮扶机制。建立了先行先试医疗机构+非试点医疗机构“双加”结对帮扶机制，将19家DIP实际付费医疗机构确定为正在试点180家医疗机构的帮扶机构，确定180名技术过硬、经验丰富的DIP国家试点专业技术人员为帮扶骨干，帮助正在试点的医疗机构详细制定业务教育培训、技术支持指导、数据测算分析、模拟运行监测、实际付费实现5张帮扶清单，全程提供技术支持，全力确保DIP国家试点扩面。

九是建立1套有效的舆论宣传机制。创新采取“新型+传统、线上+线下”“双加”舆论宣传模式，充分利用定西新闻及定西医保公众号、抖音号等线上新媒体开展宣传20余次，“DIP政策大讲堂”“DIP小课堂”“DIP政策分期讲”“DIP问题定期答”等5专题栏目发布短视频23期，发放《DIP国家试点政策问答》纸质宣传资料30万份，制作宣传彩页、展板等4000余张，滚动播放宣传音频、视频资料3000余次，在全社会营造了“人人关心试点、人人支持试点”的浓厚氛围。

十是建立1套严密的考核激励机制。研究制定《定西市区域点数法总额预算和按病种分值付费考核办法（试行）》，建立涵盖组织管理、制度建设、基线调查、病案质量、医疗行为和质量、质控水平及控费效果等6方面考核指标体系，建成覆盖定西市199家试点医疗机构的DIP智能监控系统，对DIP付费数据精准定位、实时预警6次，聘请符合条件的第三方机构对试点医疗机构DIP付费服务开展检查2次，有力督促试点医疗机构推进任务落实。