10大关键词看2022年江西医保

江西医疗保障2023-01-01 21:17发表于江西

刚刚过去的2022年，是不平凡、不寻常的一年。这一年，是中国踏上全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的开局之年。这一年，党的二十大胜利召开。

一年来，江西医保人以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚持以人民为中心、以问题为导向、以改革为动力，用医保的“辛勤指数”换取群众的“幸福指数”，奋力推进全省医疗保障事业高质量发展，切实为赣鄱百姓带来了更加舒心爽心暖心的医疗保障，增强了医保获得感、幸福感和安全感。

下面，小E带你通过10大关键词一起回顾，在乘改革而进、开拓奋进的一年里，江西医保发生了哪些大事。

1智慧

江西省智慧医保“村村通”工程正式上线运行

2022年12月27日，我省智慧医保“村村通”工程项目上线发布会在南昌举行，标志着这一重大民生工程正式上线运行。省委常委、常务副省长梁桂出席发布会并启动上线。

智慧医保“村村通”工程是2022年我省51件民生实事工程之一，旨在构建优质便捷服务、规范高效经办、智能精准监测的基层医保服务体系，推动实现村卫生室即时结算和实时监测，打通医保服务便民利民“最后一公里”，从源头上守护医保基金安全。

通过智慧医保“村村通”管理平台，可为群众全天候提供参保、缴费情况查询等6项医保高频次查询服务，以及城乡居民参保、异地就医备案等16项医保高频次经办服务。随着工程项目的投入使用，全省1.8万多个村卫生室、1700多万乡村居民将被纳入统一规范的医疗保障服务体系，老百姓在家门口就能享受便捷高效的医保服务，实现“小病不出村”的目标。

我省智慧医保“村村通”工程采取终端设备、应用软件开发、人员培训、网络服务软硬件“一体化”的建设模式，避免了设区市各自采购导致的采购周期长、设备型号不统一问题，减少了软件适配、联调测试及后期系统升级运维的工作量。

2法治

《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》

2022年7月13日省人民政府第256号令发布该《办法》。《办法》是我省第一部医保基金使用监管政府规章，于2022年10月1日起施行。

《办法》细化了医保、财政、卫健、公安等部门具体职责；将医保基金使用监督管理工作经费列入财政预算；聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体从业人员担任社会监督员等。

《办法》明确了不予纳入医保基金支付的范围；细化了医保经办机构协议管理过程中可以对定点医药机构采取的措施；以负面清单的形式将定点医药机构违法违规使用医保基金的12种行为类型、参保人员6种违法违规行为类型、医保主管部门和医保经办机构6种违法违规行为类型进行了列举等。

《办法》丰富了监管方式，明确了根据信用等级采取分级分类的差异化监管措施，对行刑衔接、行纪衔接提出明确要求，定期开展执法能力培训等。

《办法》对代刷医保凭证行为的处罚、协助检查中违法行为的法律责任追究等做出规定。

3担当

《关于医保支持中医药传承创新发展实施意见》

2022年8月2日，江西省人民政府办公厅转发《关于医保支持中医药传承创新发展实施意见》。

2020年，我省率先出台医保助力中医药强省16条举措；2022年，进一步出台医保支持中医药传承创新发展20条举措，助力江西中医药传承创新发展。

优化结算方式，服务更便捷。支持将更多符合条件的各级各类中医（含中西医结合）医疗机构、中药零售药店等按规定纳入医保定点管理，支持将更多符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围，支持将符合条件的“互联网+”中医药服务纳入医保基金支付范围。

优化支付范围，群众更受惠。支持将更多中医医疗服务项目和中药、更多符合条件的中药饮片（包含中药配方颗粒）和中药院内制剂纳入医保支付范围，重点支持樟树帮、建昌帮等江西特色“赣味”饮片纳入医保支付范围。

优化管理机制，价格更科学。支持中药饮片按照实际购进价格顺加不超25%销售，医疗机构炮制使用的中药饮片、配置的中药制剂实行自主定价。在价格动态调整机制中重点考虑中医医疗服务项目，优先支持将热敏灸等中医医疗服务项目按程序纳入基本医疗保险支付范围。

4惠民

《全省医疗保障部门便民惠民若干措施》

2022年8月8日，江西省医疗保障局发布《全省医疗保障部门便民惠民若干措施》（以下简称《措施》），内容包括便民惠民20条新政，持续释放医保改革红利，提升群众获得感和满意度。

参保待遇不设等待期“即参即享”

《措施》规定职工医保因医保关系转移接续中断缴费3个月（含）以内的，可在转入地办理医疗保险费补缴手续，缴费次日即可享受待遇，中断期间待遇可按规定追溯享受。对城乡居民医保集中参保缴费期结束后新认定的困难人口、救助对象，不设待遇等待期，随时参保随时享受待遇。同时，加强医疗救助。参加城乡居民医保，普通居民实行个人缴费和政府补助相结合，困难人口的个人缴费部分由政府按规定资助，其中：在集中参保缴费期内，对特困供养人员、孤儿实行全额资助；对城乡低保对象实行定额资助；返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口参照定额资助标准执行。2022年年底前，实现对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人自付费用仍然较重的，依申请给予倾斜救助，切实防范因病返贫致贫。

门诊就医放宽享受条件“惠民利民”

《措施》明确符合门诊慢特病病情治疗需要的药品、诊疗项目和医用耗材均可按规定纳入基金支付范围。要求2022年年底前实现全省12个统筹地区高血压、糖尿病、尿毒症透析等5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算全覆盖。同时，放宽门诊慢特病定点医疗机构选择范围。统筹地区医保部门可在2022年10月1日前，根据实际允许门诊慢特病参保人员选择2家及以上定点医疗机构作为门诊慢特病定点医院；支持定点医疗机构开具“长处方”，对确有需要的慢性病参保人员，经定点医疗机构诊治医生评估后，支持将处方用药量放宽至12周，医保基金按规定予以结算。放宽生育待遇享受条件，2022年10月1日前取消享受生育保险待遇附加条件，城乡居民享受生育医疗费用报销的条件与基本医保一致。

兜底民生提高报销比例“能报尽报”

《措施》落实城乡居民门诊统筹政策，在一级及以下定点医疗机构就医不设起付线，报销比例达65%左右。自2023年1月1日起，实施职工医保门诊统筹，在定点医疗机构就诊报销比例不低于50%，逐步实现职工医保个人账户家庭共济。同时，稳定住院费用保障。职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右。特困供养人员、孤儿、城乡低保对象和返贫致贫人口的大病保险起付线降低一半，为城乡居民年人均可支配收入的25%，大病保险报销比例提高5个百分点至65%并取消封顶线。参保居民可在定点村（社区）卫生室实行刷卡即时结算。对参保人员未直接结算的医疗费用，统筹地区医保部门应根据实际情况延长医疗费用手工（零星）报销申报时限，不得以超时申报为由拒绝受理参保群众零星报销申请。

推进医保高频服务事项“办好办优”

《措施》优化医保经办服务流程，提供365天“不打烊”经办服务。通过“江西智慧医保”APP、“赣服通”医保专区等，推动医保高频服务事项“掌上办、网上办、自助办”，持续扩大“跨省通办”“省内通办”范围。加快省、市、县、乡、村五级医保经办管理服务体系建设，2022年年底前实现将城乡居民参保登记、异地就医备案等事项纳入基层政务服务网点服务范围，打通医保便民服务“最后一公里”。同时，简化异地就医备案手续，在取消居住证、安置地居委会证明、单位工作证明、户口簿等证明的基础上，进一步取消转诊转院和急诊证明材料，全面实现“承诺制”自助备案。拓展医保电子凭证应用场景，推动定点医疗机构医保电子凭证挂号、就诊、支付、取药等医保服务全流程使用，实现“一码在手，医保无忧”。

助力医药企业直接结算“应结速结”

《措施》要求集采药品、医用耗材实行医保基金与医药企业直接结算。与之前医保基金预付医疗机构、医疗机构与医药企业结算的传统模式相比，货款结算周期从一般6-12个月下降到不超过1个月，次月结算率可达到100%，加快企业资金回笼，助力药企降低交易成本。同时，进一步缩短医药机构申请医保定点资格的评估时间，自受理申请材料之日起等待时长不超过3个月，并由一年评估两次变更为一年四次。畅通政民、政医、政企沟通交流渠道，提升省级医药集中采购平台服务效能，规范线上办理流程，实现医药企业产品新增挂网、信息变更、配送关系确认等全流程业务“全程网办”“一网通办”。

5助企

《关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费的通知》

2022年8月11日，江西省医疗保障局联合多部门印发该《通知》。

明确政策享受对象。中小微企业、以单位方式参保的个体工商户，缓缴2022年7-9月职工医保单位缴费，缓缴期间免收滞纳金。

明确免申即享模式。缓交名单之内的企业，无需提出申请即可享受缓缴政策，预计可缓缴8万家企业基本医疗保险费超15亿元。

明确待遇不受影响。缓缴期内，不影响职工就医正常报销医疗费用。参保人出现离职、退休、办理关系转移等情形的，不影响医保待遇享受。

明确费用补缴时间。可以分期补缴，也可一次性补缴，所有费用应在2023年6月30日前补缴完成。

6兜底

《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》

2022年8月18日，江西省人民政府办公厅印发该《实施意见》。《实施意见》旨在聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，不断提升医疗救助制度托底保障能力，进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度。于2022年10月1日起施行。《实施意见》主要内容体现在：

统一医疗救助对象。将全省八种困难身份人员按照困难程度分成四类，实施分类资助参保和分层精准救助。

统一医疗救助范围。坚持保基本，主要救助困难人口政策范围内基本医疗费用。明确各统筹区不得擅自扩大医疗救助费用保障范围。

统一医疗救助标准。兼顾城乡统一，分类分层设定各类救助对象的起付标准、救助比例和年度最高支付限额。三类、四类救助对象救助比例在原政策文件基础上分别提高了5个百分点和10个百分点，达到65%和60%，年度救助限额不变。当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。

统一医疗救助资金管理。落实医疗救助投入保障责任，强化市、县两级财政事权责任。

统一医疗救助服务管理。加快推进一体化经办服务，优化救助申请审核流程，引导救助对象在市域内定点医疗机构就诊率不低于90%，优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，目录外医疗费用占总费用比例不超过10％。

7融入

江西医保信息平台全域全业务上线顺利通过国家验收

融入“全国一张网”，江西全域全业务上线国家医保信息平台。2022年1月29日上午9时，国家医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统正式切换上线。至此，江西省实现国家医疗保障信息平台全域全业务上线。自2021年10月10日萍乡市上线以来，江西省只用短短110天就实现了国家医保信息平台全部业务子系统在全省12个统筹区的落地应用。

2022年11月14日至15日，国家医疗保障局验收组对江西省医保信息平台建设项目（以下简称“江西医保信息平台”）进行了现场验收。江西医保信息平台顺利通过验收组专家评定，验收结论为合格。江西成为全国第五个通过验收的省份，正式融入“全国一张网”，赣鄱百姓看病就医更方便。

全国医保信息平台由国家医保局统一主导、顶层设计，各省协同推进、落地建设。新系统功能强大，高效便捷，安全兼容，覆盖全面。统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息平台，可以为我省参保群众提供优质医保公共服务，为推进江西医保事业高质量发展注入新的动能。

截至目前，江西医保信息平台已接入2.9万余家定点医疗机构和零售药店，服务全省4600余万名参保群众，月均结算超1000万次，每天为全省参保群众提供24小时不间断服务。我省实现国家医疗保障信息平台全域全业务上线后，群众看病就医更方便，门诊结算平均耗时0.7秒，入院办理平均耗时0.4秒，住院结算平均耗时1.1秒，比老系统速度提升4至5倍，为推进医疗保障事业高质量发展发挥重要支撑作用。

国家医保信息平台为推进医保服务数字化转型提供了支撑。我省通过全面上线医保电子凭证，医保服务从“卡时代”进入“码时代”，目前，全省医保电子凭证累计激活用户达3200万，参保群众可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。同时，可以提高医保“网上办”“掌上办”比例，此外，我省30项医保政务服务事项中有20项可通过线上平台实现“网上办”“掌上办”。特别是通过推广医保移动支付，参保群众看病缴费不用带医保卡，不用在窗口排队，只需通过手机就能随时随地完成医保结算，提升群众就医购药的便捷性、高效性、安全性。

8便捷

异地就医提速增效

门诊慢特病费用跨省直接结算全面开通。为深入贯彻落实党的二十大精神，推动异地就医更加便捷，我省加快完善异地就医直接结算服务，在异地就医网上备案、住院和普通门诊费用跨省直接结算“全覆盖”的基础上，开通5种门诊慢特病费用跨省直接结算，其中涵盖的5个病种分别为糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异。

异地就医自助备案线上全面上线。为优化参保群众异地就医结算服务体验，我省正式上线异地就医自助备案服务。参保人可通过国家医保服务平台APP、江西智慧医保APP、江西医保公共服务个人网厅、“赣服通”医保专区、“江西医疗保障”微信公众号等渠道进行线上自助备案，备案成功后可享受异地就医直接结算待遇。

省内异地直接结算就医类型再扩容。出台了《关于扩大省内异地直接结算就医类型的通知》，2022年8月实现省内异地直接结算就医类型再扩充，将新增双通道谈判药结算、精神病住院、放化疗住院、生育住院和生育门诊五种业务类型纳入省内异地直接结算就医类型，进一步提升参保人员和定点医药机构异地就医直接结算获得感体验感。

9减负

《关于推动药品和医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展的实施意见》

近年来，我省通过跟进国家集采中选结果、创新开展未过评药品集采“江西模式”和积极参与跨省联盟集采三大举措，落地执行13个批次药品和医用耗材集采中选结果，涵盖224个药品、3类高值医用耗材、2类检测试剂、1类低值医用耗材等，据测算每年可减轻群众药费负担超68亿元。先后5次下调核酸和抗原检测价格，开展核酸、抗体、抗原检测试剂及相关配套耗材集采，中选产品在原降价基础上平均再降42%，最高降幅82%，单人单检降至不高于15元，混检降至不高于3元，抗原检测单人单检不超过6元，大大减轻群众负担。改革完善药品医用耗材阳光挂网采购制度，设定“红黄绿”价格指导线，实行“红线拦截、黄线提醒、绿线鼓励”，引导价格回归合理区间。

2022年12月29日，江西省人民政府网站对外发布该《实施意见》。《实施意见》旨在推动我省药品和医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展，进一步巩固和增强集中带量采购制度改革成效，明确开展药品和医用耗材集采的实施范围、工作措施等。

《实施范围》

品种范围

按照保基本、保临床的原则，重点将基本医保目录内用量大、采购金额高的药品和医用耗材纳入采购范围，逐步覆盖国内上市的临床必需药品和医用耗材；积极探索“孤儿药”、短缺药的适宜采购方式，促进供应稳定，做到应采尽采。

医疗机构范围

全省各级公立医疗机构、驻赣军队医疗机构均应参加药品和医用耗材集中带量采购。医保定点社会办医疗机构和定点零售药店按照定点协议管理的要求参照执行。

企业范围

药品。已取得集中带量采购范围内药品注册证书的上市许可持有人（药品上市许可持有人为境外企业的，由其依照《中华人民共和国药品管理法》指定履行药品上市许可持有人义务的中国境内的企业法人），在质量标准、生产能力、供应稳定性等方面达到集中带量采购要求的，原则上均可参加。

医用耗材。已取得集中带量采购范围内产品合法资质的医疗器械注册人（备案人），在质量标准、生产能力、供应稳定性、企业信用等方面达到集中带量采购要求的，原则上均可参加。境外医疗器械注册人（备案人）应当指定我国境内企业法人协助其履行相应的法律义务。

《工作措施》

分层推进，扩面增效

全面落实国家集中带量采购中选结果。按照国家组织药品和医用耗材集中带量采购统一部署，及时组织做好计划量填报、任务量分解、配送关系确认、中选结果执行等工作，确保国家组织药品和医用耗材集中带量采购中选结果第一时间在我省落地执行。

牵头组建省际联盟开展集中带量采购。在国家、省级集中带量采购品种范围以外，可以指导有条件、基础较好的设区市组成区域采购联盟，开展药品和医用耗材集中带量采购。

积极参加外省联盟集中带量采购。强化集中带量采购省际联动，积极参加其他省（自治区、直辖市）牵头开展的联盟采购，扩大省级集中带量采购品种范围，推动更多中选结果在我省落地执行，实现优势互补、成果共享。

完善规则，促进竞争

合理确定采购量。医疗机构应准确理解和执行集中带量采购政策，不得对非中选产品“一刀切”的简单停用。

完善招采规则。（1）药品。对原研药、参比制剂和通过一致性评价的仿制药不设置质量分组，直接以通用名为竞争单元开展集中带量采购。（2）医用耗材。将治疗目的、临床功效、产品质量类似的同类医用耗材采购量合并，鼓励合并分组，促进竞争。

优化中选规则。根据市场竞争格局、供应保障能力等因素，确定可中选企业数量和采购协议期。

加强接续管理。采购协议期满后，基于稳定市场预期、稳定价格水平、稳定临床使用等原则，综合考虑质量可靠、供应稳定、信用优良、临床需求等因素，确定接续中选企业、约定采购量和采购协议期。

综合保障，强化协同

加强质量监管。中选企业是保障药品和医用耗材质量和供应的第一责任人，应严格执行质量和供应入围标准。

保障生产供应。中选企业应严格按照采购合同组织生产和供应，科学安排中选产品生产和供应，确保在采购周期内及时满足医疗机构的中选产品采购需求。

优先配备使用。对不按规定采购和使用中选产品的医疗机构，在医保总额指标制定、公立医疗机构绩效考核、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。

实行直接结算。建立健全平台网上货款结算制度，完善平台功能设置，有序推进线上结算，提高货款结算效率。

衔接支付政策。对医保目录内的集中带量采购药品和医用耗材，以中选价格为基准确定医保支付标准。

落实激励政策。按照有关规定，对医疗机构药品和耗材执行集中带量采购中选结果情况进行考核，并相应给予医保资金结余留用激励。

10安全

《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的意见》

2022年8月30日，江西省人民政府办公厅印发该《意见》。

打通堵点。紧盯全省医保基金收入增长有限性与支出无限性矛盾、医疗卫生资源分布不均、定点医疗机构管控不严、医保基金结构不合理等问题，紧扣医保基金收入、支出、管理、保障四个环节，紧密围绕促进基金增收、推动基金节流、优化基金管理、推进省级统筹等全方位补齐短板。

聚焦重点。坚决与上级部署精神对标看齐，明确提出深入实施全民参保计划等15项重点工作任务、参保覆盖率稳定在95%以上等3项定量指标，提出“出台《江西省医疗保障基金省级调剂金管理办法》”“探索利用区块链等新技术”“将医保基金使用情况纳入公立医院综合改革效果评价范围”等具体举措。

压实落点。压实属地政府责任，建立设区市医保基金运行情况定期通报、提醒约谈机制等，强化对各设区市基金运行情况分析，对存在突出风险的予以通报并约谈当地政府，为维护全省医保基金稳健运行凝聚共识合力。