全面排查并取消医保不合理限制，医院可以反馈什么问题？

青海省医疗保障局2023-01-02 18:20发表于青海

近日，国家医保局印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（以下简称《通知》），将重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为。

不合理限制排查重点：五个方面、三大类问题

此次排查重点聚焦群众最关心的五个方面、三大类问题。

一是住院医疗服务方面是否存在医保对医疗机构的总额控制不规范，存在对患者住院天数做具体的限制等，从而导致推诿病人。

二是门诊医疗服务方面是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限，导致医疗机构不能或不便于开具长期处方。

三是医保考核管理中是否存在医保部门直接搬运有关部门的管理指标。比如，对患者的住院、门诊次均费用、药占比等作一些不合理的规定。

按照《通知》部署，医保整个排查工作分三个阶段，并对整改提出了具体的要求。一要找准问题。通过座谈、走访、信访、舆情监测、监管等多种渠道形成问题清单。二要精准分析问题症结所在。三要有针对性地逐一解决问题。

国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所研究员、研究室主任冯文猛在接受中国经济时报采访时表示，此前医保也作过类似的排查和整改，但此次更加全面系统深入，明确以问题为导向，针对突出问题在全国范围内进行集中整改，并提出整改的具体方案、措施和时间表。

医保不合理限制，有这些问题

作为医保局的主要战略采购方——定点医疗机构，对于长期以来是否存在医保不合理限制应该最具发言权。而造成医保不合理限制的原因，也许是“理想很丰满，现实很骨感”导致，政策的大方向是好的，而在现实执行过程中出现了偏差，以致于出现“上有政策，下有对策”。笔者就根据本平台长期以来搜集的医疗机构关注的相关医保监管热点，对医保不合理限制研判分析，一家之言，仅供参考：

1.分解住院、对患者住院天数限制：医保支付方式改革下总额预算控制限制导致的不合理现象

分解住院是指医疗机构对尚未达到出院标准的患者办理出院，间隔较短时间以相同诊断再次入院治疗上一次住院未完成治疗的疾病的行为。分解住院时间间隔一般是10天或者14天为判断依据，依据不同地区的医保监管政策标准而定。由于地方DRG/DIP支付方式改革下，对病例实行“打包付费”，超支医院面临亏损，或者面临院内发现多个疾病同时进行了治疗，医院为了避免亏损，预估费用超额时间，要求患者在一定时间内出院，或者与患者沟通多少日后再次住院治疗，这就涉及分解住院、对患者住院天数限制。

如四川攀枝花一例医保违规：发现同一住院患者在同一时间段在同一科室有两次住院记录，时间间隔为51分钟。第一次住院为保胎治疗期间发现“子宫肌瘤”，医院在为患者办理出院手续后，同时为患者再次办理住院，行生产及子宫肌瘤剔除术。该院人为将一次完整治疗分解为两次住院，属于DRG付费方式下分解住院。

本案例分解住院的主观意图可以看出医院如果按照一次住院进行收费，以“O34.100x001（妊娠合并子宫肌瘤）”为主要诊断，支付标准为10799元。而本次治疗费用达14800元，医院亏损4001元。

同时，在DIP总额预算制下，往往也存在着接近年底，医保预算不够，医疗机构不得不控制或者缩短医院的住院时间，虽然缩短平均住院日是医保和医院管理所乐见的结果，但是对患者住院天数进行限制，在无形中降低医疗质量，也会影响患者对医疗服务的体验感与获得感。

分解住院以及对患者进行住院天数限制，尽管长期以来这两种行为也是医保部门重点打击的对象，但在笔者看来这也是医疗机构一种“趋利避害”的无奈之举，也是医保部门“超支分担，结余留用”政策实施不到位的“后遗症”。如何定义是否是存在“蓄意骗保”的主观意图，这需要具体问题具体分析。

2.超限定医保支付：医保药品目录给医生上的“紧箍咒”

超医保支付限定一直是医保检查的重点。在对2021年飞行检查进行总结时，超医保支付限定被归纳为医院违法违规的原因之一。在新一年医保飞行检查中，超医保支付限定问题仍被重点列出。

超医保限定支付范围是指医药服务提供方将不符合医保限定支付条件的医疗服务项目、医疗服务设施、药品等纳入医保结算的行为。如：

某患者在某定点医院体检时查出谷丙转氨酶偏高，医院开具异甘草酸镁注射剂并纳入医保结算。按照相关政策规定，异甘草酸镁限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者使用。该患者无甘草酸口服制剂的相关禁忌症，医院对其开具异甘草酸镁注射剂属于超医保限定支付。

限定医保药品支付范围自2004年开始施行，其在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用等发挥了一定作用。但随着药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。同时，越来越多的医务人员和患者反映，医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。

据了解，目前国家医保局已经认识到这一问题，认为有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。下一步，国家医保局将根据试点进展情况，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。

3.药占比、医保住院、门诊次均费用考核：历史遗留问题

药占比的要求起初并非是医保局层面提出来的，而是卫健管理系统提出的。

2015年11月，当时的国家卫计委联合国家发改委、财政部、人社部、国家中医药管理局联合发布了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，其中，为加强医疗费用监测，便于量化比较费用控制情况，《控费意见》提出21个指标，在医疗机构收入结构方面，特别列出了药品收入、检查化验收入、卫生材料收入等占医疗收入比重等指标，其中，第14项，即“药占比”。根据官方定义，药占比（不含中药饮片）=医院药品收入／医疗收入×100%，不含中药饮片，用于反映医院药品费用水平和收入结构。在既往等级医院评审的过程中也多次反复强调，包括药占比、械占比，以及诊疗和检查的占比等一系列的要求。

但在2019年1月30日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委员相关领导在介绍加强三级公立医院绩效考核工作有关情况时就表示：使用了合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核。

虽然药占比在国家医保局层面从未提出，但不排除在基层省医保、市医保、县医保复用了卫生管理机构的规格或者要求。目前国家医保局提出核查这方面的不合理限制，就是清除这一块的历史遗留问题，对于医保经办这一块的考核进行彻底清理。

取消不合理限制，让医生回归临床

国家医保局主动出击，提出医保部门自查医保不合理限制，并进一步取消医保不合理限制，是广大临床以及医保管理者所期待的事情，也是民心所向。笔者认为，除了认真采纳医疗机构的意见与建议，医保局还应在政策实施之时及时“纠偏”，理顺医保支付流程，提高经办水平。唯有这样才能让医生回归临床、专注临床，保障医疗质量，真正提升患者体验感。

（来源：中国医疗保障微信公众号）