“三聚焦”DRG绩效评价纵深推进医保改革——DRG点数法付费绩效评价办法在我市落地实施

攀枝花智慧医保2023-02-05 09:00发表于四川

为贯彻落实国家、省医保局按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革三年行动计划及DRG付费国家示范点建设要求，持续深入推进我市DRG支付方式改革，我市制发《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数法付费绩效评价办法(试行)》，提升医保基金使用效率，协同推进医保和医疗高质量发展。

聚焦全面管理，助推改革活力持续增强。一是评价范围全面。将全市61家实行DRG付费的定点医疗机构全部纳入绩效评价对象，实现绩效评价医疗机构全覆盖。二是评价指标全面。绩效评价指标分为评价指标和监测指标，包括一级指标6个、二级指标12个、三级指标53个，从基础管理、医保目录管理、医疗管理、医疗效能、满意度和信用管理六方面评价监测，实现评价横向到边，纵向到底。三是评价办法全面。绩效评价采取日常评价和年度专项评价相结合的方式，通过信息化监测、现场检查、第三方监督等方式强化评价工作。

聚焦精细管理，提高医疗质量和服务绩效。一是通过对DRG广度指数、难度指数等对定点医疗机构医疗服务能力行指标进评价，促使定点医疗机构拓宽覆盖病种范围、提升诊治能力和医疗技术难度。二是通过对费用消耗指数、时间消耗指数等对定点医疗机构医疗效率指标进行评价，促使定点医疗机构规范开展诊疗，合理治疗、合理用药。三是通过对再入院率、低风险组死亡率、出入院诊断符合率等对定点医疗机构医疗安全指标进行评价，促使定点医疗机构提升医疗服务安全质量，规范医疗服务行为。

聚焦结果运用，确保基金高效安全使用。一是充分应用日常评价结果，建立负面清单，将查实“体检住院”“挂名住院”“不符合出入院指征住院”“分解住院”“升级诊断”“高套点数”“骗取医保基金”的病例，不予结算点数，并根据违规违约程度按相应倍数扣除定点医疗机构病例点数。二是充分应用年度专项评价结果，根据定点医疗机构考核评价得分，按照优秀、良好、合格、不合格等次进行点数奖罚、暂停支付、中止或解除协议处理，促使定点医疗机构主动规范医疗服务行为，确保医保基金高效安全使用，协同推进医保和医疗高质量发展，为参保群众提供高质量、有效率、能负担的医药服务。