铜川市医疗保障欺诈骗保案例曝光

铜川医保2023-04-17 16:22发表于陕西

案例1

我市宜君县棋盘镇参保居民路某某2020年6月因交通事故致使脚部受伤，在外伤调查过程中路某某自述受伤经过为自己摔伤，并承诺情况属实。相关定点医疗机构对其治疗费用通过直接结算方式予以了报销。后接群众举报，经医保部门查证，路某某在外伤调查过程中涉嫌存在提供虚假材料骗取医保基金的行为。

根据《社保法》第三十条的规定，其医疗费用不属于基本医疗保险基金应当支付的范围。路某某在外伤调查过程中提供虚假证明材料的行为违反了《社保法》第八十八条的规定，涉嫌存在欺诈骗保的情形。

医疗保障行政部门依法对路某某提供虚假材料骗取医保基金的行为立案查处，追回违规报销的医保基金680.57元，并处1361.14元罚款。

案例2

我市参保居民谭某某2021年1月在为他人有偿帮工期间意外摔伤，在外伤调查过程中谭某某自述受伤经过为自家修剪果树摔伤，并承诺情况属实。相关定点医疗机构对其治疗费用通过直接结算方式予以了报销。后接群众举报，经医保部门查证，谭某某在外伤调查过程中涉嫌存在提供虚假材料骗取医保基金的行为。

根据《社保法》第三十条的规定，其医疗费用不属于基本医疗保险基金应当支付的范围。谭某某在外伤调查过程中提供虚假证明材料的行为违反了《社保法》第八十八条的规定，涉嫌存在欺诈骗保的情形。

医保经办机构对谭某某通过提供虚假材料骗取的医保基金10691.81元予以追缴，对其涉嫌存在的违法行为依法移送公安机关立案侦查，并提请检察机关公诉。同时对涉嫌提供虚假证明材料的村委会相关责任人提请纪检监察部门予以追责。

案例3

医保经办部门在对铜川市众友健康医药连锁有限公司耀州区第十二分店日常稽核时发现该药店存在疑似串换药品行为。经调查核实，铜川市众友健康医药连锁有限公司耀州区第十二分店存在药品“进、销、存”不符、串换药品违法违规行为。

医保经办部门依据《铜川市定点零售药店医疗保障服务协议（2022）版》规定对该定点零售药店作出以下处理意见：一是中止该定点零售药店服务协议6个月；二是追回已支付的医保基金本金2529.24元，并处5倍即12646.2元违约责任处理。