从现象到本质剖析DRG/DIP付费下内科发展

包头医疗保障2023-04-18 23:30发表于内蒙古

以下文章来源于郑经说双D，作者郑经说双D

伴随着DRG/DIP支付方式改革的不断深化，DRG/DIP付费逐渐成为医疗行业探讨的热点问题之一，不少媒体也关注到了“DRG/DIP付费”。近日，笔者发现微信公众号“八点健闻”的记者做了一次很好的采访，内科医生、医疗界人士、医保局工作人员、DRG/DIP专业人员说出他们对于DRG/DIP付费的看法与工作现状。据此，笔者将站在“医保患”三方的位置上，透过“采访内容”现象看“问题”本质，本着公平公正、合理规范的原则，对DRG/DIP付费下内科发展作出深度剖析、合理化建议。

一、由于内科疾病复杂，内科天然就有劣势？

我们要知道DRG/DIP的权重/点数/系数的制定一般是通过三年历史数据测算而来；内科病人同样也是用自己的历史费用测算而来。在历史数据当中，内科病人疾病依然复杂，付费标准的制定相对于也会由于病人病情复杂而提高，故该说法不成立。

DRG组在分组是会考虑合并症与并发症条件来才分组，而DIP病种也会利用疾病严重程度辅助目录来进行费用校正。病情越重，支付标准相对也会提高，并非一成不变。故这样的说法也不成立。另外，就是DRG/DIP付费是在利用平均值进行定价付费的原理，“同组内相对简单的疾病结余、复杂疾病亏损”，所以不要聚焦与单一病例/病种。若每一个病例都不出现亏损，笔者认为是不可能的，要么就是DRG/DIP付费一定出了问题。

二、外科和内科近乎分别成了“赚钱”和“亏钱”的代名词，内科成为亏钱的主力军？

通过笔者观察，实际上进行DRG费率法付费以及DIP未针对不同病种区分等级系数的地方，确实对于三级医院的内科而言确实存在“亏钱”的风险。原因在于，权重=DRG例均费用/全市例均费用，而在费率制定时，就存在是对于各组统一制定费率。这样问题就来了，由于内科组中一二级医院病例数较多，例均费用被拉低，所以权重相对降低；而到了外科组中三级医院病例数较多，例均费用被太高，所以权重相对升高。故可能出现“内科亏损、外科结余”的情况。

DRG点数法付费以及DIP付费针对不同病组/病种区分等级系数的地方，因为不同病组/病种的等级系数设定以后，实质上就是等于用各等级医疗机构的DRG例均/全市例均费用来制定点数/病种分值。一般就不会由于各DRG组/DIP病种一二三级医院病例数占比不一致的情况拉低/抬高支付标准的现象。

再则就是由于“内科以药物治疗为主、外科以手术操作为主”的原因，内科想要提升诊疗技术确实难于外科；内科医生相对于外科医生而言，由于按项目付费的惯性思维及诊疗能力提升并非一朝一夕，所以内科想要挤掉按项目付费的水分也更难；同样的疾病，不同的内科医生诊疗的差异相对较大；而同样的疾病，不同的外科医生诊疗差异相对较小。

综上，造成内科“亏钱”的原因众多，不能只归结于DRG/DIP付费改革。

三、慢性病为主的一些内科科室收入缩水、床位削减？

随着，国家医疗保障体系的进一步完善、慢病管理趋于科学化、以及方便患者就诊的原则。更希望能通过科学的慢病管理和基层医疗实现慢病患者“小病不出远门”。自古我国医学界就流传着"但愿世间无疾苦,何妨架上药生尘"。笔者认为对于三级医院以慢性病为主的内科住院人数减少、床位销减是我们需要看到的。反倒是说明了DRG/DIP助推医院结构调整、分级诊疗。

有的地方在实行支付方式改革的时候，会将一些基层医疗机构有能力诊治、诊疗路径相对统一而固定、质量安全有保障、疗效基本无差异的病种/病组设置为“基层病种/基层病组”，在付费政策上引导患者流向基层医疗机构并在付费时给予基层医疗机构倾斜。所以，这里慢性病“内科缩水”大概率指的是三级医疗机构。笔者认为这样是合理科学的，否则，基层医疗机构的患者将无限被三级医院“虹吸”，病人数量减少，学科发展停滞。由于能力问题，病人数据量再次减少形成循环，最后甚至是“无病人”的状态。

四、出现诊断的“动作变形”，“就像在电影院里看电影，前面的人都站起来了，你如果不站起来，就看不到电影了。”

这里说明DRG/DIP付费下临床大夫已经出现抬高诊断形成“高编高套”的行为。这里要告诉临床医生的是这种行为时医保在DRG/DIP付费以后基金监管的重点，是不可取的行为，若涉及金额较大、性质教恶劣甚至会认定为犯罪交由司法机关，切勿“盲目”犯错。同时，也建议医保部门关注这一情况，DRG/DIP付费下的基金审核监管，可谓是迫在眉睫，在进行支付改革的同时让基金监管与时俱进。不然就会伤害了规范行为人员的心，最终大家都不规范，影响DRG/DIP改革成效。

五、一些医院把科室亏损和个人薪酬挂钩，内科的科室亏损，会直接传导为“内科医生个人利益受损”。

笔者在前文《DRG/DIP付费以后，临床医生“迷茫”在哪了？》已经明确指出这样的做法是绝对不可取的，正如原文中医保局工作人员提到的“无异于杀鸡取卵，竭泽而渔”；分析为什么会出现亏损远比直接把板子打在临床医生屁股上更有意思。同时，医院绩效一定需要改革，充分发挥绩效杠杆与指挥棒的作用，撬动医院全面DRG/DIP付费改革工作，促进医院快速使用DRG/DIP支付方式改革。

六、康复科出现亏损？

从国家医保局DRG/DIP的技术规范里面，我们也能发现康复科、精神科是不适宜DRG/DIP付费的。同时，我国的支付方式改革在未来一定是会原来完善的，笔者认为未来更多是基于疾病与手术操作特点实行多元化复合式支付方式改革。康复科收治的病人在未来也可能实行FRG（功能相关分类法）、PDPM（患者导向模型）、PDCRG（基于患者需求的慢性康复分组）等进行付费，金华市、长沙市等地已经开展先期试点。

七、内科亏钱感到心力交瘁，大部分神经内科病人很难满足高分病组的付费标准，但低分的付费标准，又无法覆盖病人住院的各种开销。

实际上出现这样的情况，本质上就是管理将压力下放至临床。笔者认为这样的作为笔者认为同样是不妥的，专业的人干专业的事儿，临床大夫不应将自己的精力用于研究DRG/DIP付费，应该回归临床，提高技术能力、提高诊疗效率、规范诊疗行为、规范书写病历、规范填报清单/首页质量......更多需要医院管理层进行问题发掘、原因分析、整改指导，改善临床医生在工作中的不足之处，为医院高质量发展作出正确指引。

八、绝大部分‘超时’的患者只能使用常规的药物治疗，DRG的点值比进行溶栓治疗的低很多。

从临床诊疗实际而言，一般进行手术操作的患者都比进行内科治疗的患者费用较高，本质上这样的情况是合理。当然，临床始终会遇到一部分特殊的患者，这一部分患者一般医保都会预留特病单议的通道给医疗机构进行合理申诉。当然，医院在进行特病单议一定会统筹全院而言，所以内科相对而言也会吃亏一些，但是对于医院的整体面而言却也合理的。这里也能说明绩效不能按照DRG/DIP付费与项目付费的差额来发放了。

这里要多提的一句是，医院在看待DRG/DIP付费是不能只聚焦于某一个病例/病种/病组这样的点上，需要关注医院整个面。但是，在进行医院问题分析和问题改进时，又需要回到病例/病种/病组这样的点上来解决问题。

九、“缩水”最直接的表现就是科室的床位被“夺走”。

首先要提的是医院的学科结构调整和病种病种调整时必须的。一部分学科，可以根据是否符合医院的定位来决定是否削减床位，比如：三级医院收治简单病、基础病的科室。其次，我们要知道有的学科即使亏钱，我们也不能削减床位，反倒是要帮助其提高，比如：一些重要的社会性学科、基础性学科我们不能盲目地削减床位，因为“一只木桶盛水的多少,并不取决于桶壁上最高的那块木块,而恰恰取决于桶壁上最短的那块”。总而言之，“缩水”科室不一定要削减床位，要综合分析。

十、内分泌科减少床位数，以后的方向是增加门诊。

如果是存在这样的现象。笔者认为确实这样能为患者很好的提供诊疗服务、治疗好患者的病患，那么反而说明了内分泌科既往存在低指征住院的情况，这样证明了DRG/DIP支付方式改革的成效；如果这样不能诊疗好患者的病患，那么就属于推诿患者、选择病人，DRG/DIP付费审核监管的重点了。

笔者在这里也要提一句：推诿患者、选择病人对于医院来说伤害更大。如果，这样的情况发生以后，患者没有得到及时的诊疗容易造成医疗纠纷，也将面临医保检查；其次，及时患者没有造成影响只是疗效不佳，一样的会影响患者再次就诊选择（简单的讲就是患者有可能不来你们医院了），同时也会影响医院的声誉与口碑。这样的行为同样不可取。

十一、运营部门分析测算，一个低效、低质的劣势科室势必会进行资源的重新分配。

笔者虽然常常提到运营管理部的设立实际上也在证明“医院未来的管理是趋于企业化的”。但是，医院是具备“公益性”的社会责任的，“医院不是企业、医疗不是商业”，医院的运营管理均不能只看中经济效益而不注重社会效益。

十二、火树科技分析师提到，其他该治还是得治。但在这种情况下，一定程度上会增加该内科科室资源的消耗。

其实这里说对也对，也不太对。治疗多病肯定比治疗单病消耗的医疗资源更多，这是正确的。但是，根据医保基金结算清单填报规范对于其他诊断的定义“其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。”我们就能发现，因为给予了医疗干预与关注，这样的其他诊断就能填报，分组就有可能会进行并发症与合并症的DRG组或CCI指数较高的DIP病种，获得的医疗补偿也会相应提高，相对而言也是公平合理的。

十三、“单纯”的疾病，合并许多并发症让病种的分组变得困难。

在临床上一定遇到一些特殊复杂的病人，一般医保都会预留特病单议的通道给医疗机构进行合理申诉。

十四、病历前五个诊断报销、“单纯”的疾病，合并许多并发症让病种的分组变得困难。

这里属于是地方个案，并非全国统一。当然取前五个的理由也很简单，一般情况下，前五个疾病诊断就能反应患者病情了，但是笔者认为这个地方可以增加诊断识别数量，毕竟内科病人或一些复杂病人治疗五个以上的诊断的时候还是比较多。笔者所在的省份，一般都可以识别20个左右的疾病诊断。

十五、病案首页排列组合出了错，代价就得由科室承担。

当然医疗保障基金结算清单/病案首页作为DRG/DIP付费的数据源，如果填报存在错误这个属于医院自身的问题。笔者举个生活中的例子：一个价值五百块钱的东西你非要五十块钱卖掉，那我只能给你五十块钱。医疗保障基金结算清单/病案首页本身也属于医院质量管理的一部分，所以笔者建议医院加强清单/首页填报规范培训、培养自己的病案编码员，同时也要充分认识编码员，在绩效上给予病案编码员关注（毕竟病案编码员不再是病历运输摆放员）。病案编码工作既影响医院等级评审与绩效考核，也影响DRG/DIP付费改革结果。

十六、病种分组不科学、客观花费偏高的血液病化疗注定是亏钱的？

笔者认为，目前的DRG/DIP的分组方案确实存在分组不科学、组内差异较大的病种/病组的情况。无论是DRG还是DIP分组方式会越来越科学，就像人类社会发展一样，需要有一个过程。我们也需要耐心等待，毕竟苹果14不是20年前就有的。

十七、不知道96小时的划分标准是怎么制定的？

首先，在ICD-9-CM3的编码中，对有创呼吸机只按96小时进行区分。编码为什么为这样设计呢？近期公众号--老徐编码的一篇文章《呼吸机编码对DRG/DIP付费的影响》对这一问题作出了明确解释：与呼吸机使用小于96小时的患者相比，呼吸机使用大于等于96小时的患者ICU天数是前者的10倍，住院时间和住院费用是前者的两倍（均有统计学显著性）。

如果用了呼吸机就可以那么用呼吸机的患者必然增加，反而会拉低这一分组的支付标准。其次就是清单已添加呼吸机使用时间的字段，随着数据质量的提高，笔者个人认为，有创呼吸使用时间肯定会作为分组条件进行细分。

十八、康复科住院三个月到半年是正常的，病人转科导致康复科成了最后的“接盘侠”。

首先，无论是DRG/DIP全国绝大多数地方都对将住院时间大于60天的患者认为不符合DRG付费，会参照项目付费报销金额进行支付。所以便不存在三个月到半年的争议。

关于康复科成为接盘侠的问题，由于DRG/DIP付费只要涉及转科治疗的患者都容易出现差额。但由于高倍率机制与特病单议的机制的设定，这一部分患者只要没有过度诊疗造成不合理费用，一般都会认定为符合特病单议或高倍率病例得到相对合理的补偿。

十九、DRG的目的就是要体现出科室、医生的价值，这样的价值最主要体现在介入、手术等操作上。

无论是DRG/DIP付费还是按项目付费，介入、手术等操作的患者产生的医疗费用都会高于内科治疗。只是DRG/DIP付费以后，临床医生感觉更加明显。本质上这里存在的一个问题是“术式升级”，有的专家认为属于一种违规行为，但是笔者不太赞同，因为这样的行为是否认定为违规行为还需要考虑：1、受限于临床大夫技术水平与临床诊疗观点，认定困难；2、患者病情当时不同的，对于病的诊疗也有会有差异；3、诊疗我觉得核心应该留给分组方案来区分，避免低手术高权重分值的情况。4、术式升级的问题更多要从医疗行为和医德引导，再从分组方案规避。

笔者记得某位医保局的领导说过，DRG付费临床医生就需要“把患者视为自己的情人、朋友来进行治疗”，其实这句话是非常有道理的。临床医生要放下“利”，秉承“白求恩”精神，规范诊疗。简单的讲，总不可能将每一个腹痛的病人都做开腹探查术吧。

二十、DRG的支付费用会根据上一年的医保结算调整，如果上一年的医保结算数值很低，下一年就会遭殃。

其实无论是DRG/DIP付费不是“控费”，而是合理控费、医疗资源配置优化。只有真实的表达DRG/DIP的病例信息、费用信息，才能为未来DRG/DIP付费提供准确的数据源，才能满足真实医疗的需要。同时，医保在进行总额预算也会考虑往年基金的支出情况，所以请各位临床医生们真正的把清单/首页信息、诊疗成本用结果表达出来，不要用虚假的数蒙蔽医保，最后只能害了自己，害了大家。

如果给虚假的数据、虚假的信息，笔者不恰当地比喻为：那就是自己给未来的自己挖了一个坑，最后自己往里跳。

笔者认为，DRG/DIP对医院而言既是机遇也是挑战，至于到底是机遇还是挑战就看医院如何改变。综上二十点所述，首先，引起内科“缩水”的原因有很多，医院需要从自身出发，实事求是，寻找问题，解决问题。其次，笔者从有限的信息中认为这一次采访主要是针对了部分三级医院的内科医生，同时这一部分医院，临床医生的思维还需要引导，医院管理还需要加强。最后，确实也有存在分组付费机制，造成内外科差异的原因。总的说来，DRG/DIP支付方式改革需要走的路还远，对于临床一线的指导还需强化，医院管理还需更加精细化规范化，医保管理还需进一步科学化合理化。

最后，以上内容仅代表笔者个人看法与观点，其中也会存在不当之处，请各位专家、老师批评指正，笔者将虚心接受。切勿直接将笔者观点用于实际工作，毕竟各医院还需根据院内实际情况开展管理与临床工作，最终走出一条属于自己的“路”。最后，感谢郑彬老师对于本文书写的指导。