海南省医疗保障局曝光台:2022年第二期曝光典型案件(6例)

三亚医保2023-04-20 17:31发表于海南

1、白沙黎族自治县七坊镇社区医院违规使用医保基金被查处

白沙黎族自治县医疗保障局检查组对七坊镇社区医院2020年5月1日-2022年2月28期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该院存在串换项目收费、超医保限制用药等违规使用医保基金行为。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，白沙黎族自治县医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院主要责任人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改。目前，该院违规使用医保基金254338.61元正进一步追缴中。

2、东方市东方琼西医院违规使用医保基金被查处

海南省医疗保障局飞行检查组对东方琼西医院开展了“飞行检查”，经查，东方琼西医院存在超限定价格、超限定条件用药、超医院级别用药等违规使用医保基金行为。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，东方市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院主要责任人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改；3.将违规问题向全市进行通报。目前，已追回该院全部违规使用医保基金482038.26元。

3、儋州那大文化南社区卫生服务站违规使用医保基金被查处

儋州市医疗保障局检查组对儋州那大文化南社区卫生服务站2019年1月1日—2021年6月30日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该社区卫生服务站存在超医保限制用药、药品进销存等违规使用医保基金行为。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，儋州市医疗保障局对该社区卫生服务站违规行为依法依规进行处理：1.追回该社区卫生服务站违规使用的医保基金；2.对该社区卫生服务站主要责任人进行约谈，责令该社区卫生服务站对违规问题进行全面整改。目前，已追回该社区卫生服务站全部违规使用医保基金333777.35元。

4、儋州市妇幼保健院违规使用医保基金被查处

海南省医疗保障局飞行检查组对儋州市妇幼保健院2018年1月1日至2020年5月31日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经儋州市医疗保障局复核查实该院存在超限定条件用药、串换项目、过度诊疗等违规使用医保基金行为。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院主要责任人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改。目前，已追回该院全部违规使用医保基金99355.59元。

5、海南爱肾肾病医院违规使用医保基金被查处

2021年，海口市医疗保障局聘请第三方机构对海南爱肾肾病医院2020年1月至2021年4月医保基金使用情况进行检查，经征求医院意见、组织专家讨论及市医疗保障局党组会研究通过，确认该医院存在违规收取血液透析器费用等违规使用医保基金行为，涉及医保基金1,534,225.75元。

处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等规定，海口市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.责令该院对违规问题进行整改。目前，已追回该院违规使用医保基金922234.6元，剩余部分进一步追缴中。

6、海口美兰京华医院违规使用医保基金被查处

2021年，海口市医疗保障局聘请第三方机构对京华医院2020年1月至2021年4月医保基金使用情况进行检查，经征求医院意见、组织专家讨论及市医疗保障局党组会研究通过，确认该医院存在违规收取低值医疗耗材费、过度检查、过度用药等违规使用医保基金行为，涉及医保基金351050.24元。

处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等规定，海口市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.责令该院对违规问题进行整改。目前，该院违规使用的医保基金351050.24元已全部追回。