DIP付费下,谨防医院过分追求“结余”带来的风险

赣州市医疗保障局微讯2023-04-20 21:56发表于江西

以下文章来源于中国医疗保险，作者专注深度医改→

DIP付费下，医院为了获得经济效益本无厚非，如果过分追求“医保结余”，甚至误入“歧途”，医院就会失去可持续高质量发展的“竞争力”。DIP付费下，需要医疗质量管理与卫生经济管理的融合分析，“价值医保医疗”才是高质量发展的“真谛”，永远不能忘记。

2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）指出，“支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。”

伴随着各地DIP付费的落地，医院为了获得较好的医保结余率，以提高“医保结余”的精细管理迅速受到医院的高度重视，都在成本控制上努力探索，但是也出现了“旁门左道”不良的现象，揭示10种“偏道”操作手法，分析对DIP付费下带来的不良影响，牢记“价值医保医疗”才是高质量发展的“真谛”。

一、DIP付费下“医保结余”分析

DIP支付方式改革，犹如“医生点餐、医保买单”项目后付费模式，转向“医保先买单、医生自助餐”，预算控制、约束机制很明显。这也要求医院不能以来“多做项目多收入多得”来增加结余，需要更加关注成本效益最大化，追求“医保结余”就会成为医院管理的首选，分析医保结算情况，便于有效的进行管理。“医保结余”计算方法：

DIP医保结余=DIP医保结算金额-DIP医院实际医疗费用

DIP医保结余率=DIP医保结余÷DIP医院实际医疗费用×100%

医保结算金额与医院实际医疗费用出现的“差额”，会出现三种“医保结余”结果，举例如下：

例如：某DIP病种分值1200分，预结算点值10元，

（1）某医院该DIP病种本月共30例实际病种分值38000分，实际医疗费用40万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：

该DIP医保结余=38-40=-2万元

该DIP医保结余率=-2÷40=-5%

表明医院该DIP医保结算实际结算率95%，医院“医保结余”2万元。

（2）上例，假如实际医疗费用38万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：

该DIP医保结余=38-38=0万元

该DIP医保结余率=0%

表明医院该DIP医保结算实际结算率100%，医院“医保结余”0万元。

（3）上例，实际医疗费用35万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：

该DIP医保结余=38-35=3万元

该DIP医保结余率=3÷35=8.57%

表明医院该DIP医保结算实际结算率108.57%，医院“医保结余”3万元。

由此可见，在DIP付费情况下，医院会首先关注“医保结余”，通过成本控制，才能获得较好的医保结算率。

二、DIP付费下医院合理追求“医保结余”的方法和措施

在DIP医保支付方式下，医院是可以获得合理的医保结余，主要方法和措施包括以下“5大方面”。

第一，诊断清，入对组。DIP付费，计算DIP分值的依据是“病案首页”，因此医院要加强病案管理，诊断要清楚，编码要正确，只有入对组，才能获得合理的医保结算。

第二，用对药，更合理。DIP付费下，与项目后付费不同，原来的药品费用医保买单，现在的药品费用打包在DIP付费总额中变成了成本，对开药就会增加成本，压缩医院的收益空间，因此，医院加强药占比控制和合理用药管控力度会加大。

第三，控耗材，不浪费。原来的收费耗材医保买单，DIP付费下，与药品一样的原理，收费耗材都打包在内，用的耗材越多，医院成本就会增加，相应收益就会减少，因此，医院会前所未有的关注控耗材，降低耗占比，确保不浪费。医用耗材治理将成为医院挖潜攻坚的堡垒。

第四，医技查，要合规。按照项目后付费不同，特别是在医疗技术服务价格不能体现的情况下，医院主要通过医技检查收费进行弥补，医院节省不做医技检查项目，就不能得到医保的“弥补”，还有医疗风险防范需要多做医技检查项目，防止药占比过高需要医技检查被抵，其他科室检查结果不共享都需要重复开单。DIP付费下，原来的医技检查都成为成本，医院会关注医技检查项目更加规范合理。

第五，核成本，绩效考。通过DIP收入、药品耗材成本核算、分析医保结余，加强绩效考核，适度激励成本控制增效，防范医保结余偏差过大导致医疗缺失，从而导致医疗安全风险，甚至推诿危急重症患者。

三、DIP付费下谨防过分追求“医保结余”带来的风险

DIP付费来了，DIP采取区域预算总额管理，医院内部人竞争原理，对各家医院都会带来影响和冲击，一些医院对DIP付费机理不清晰，过分追求“医保结余”，从而导致对医保付费政策的影响，长远带来对医疗卫生事业高质量发展的影响。

第一，对学科建设带来的影响

DIP支付模式下，为了过分追求“医保结余”，会引导医生更加倾向在“05-1”之间思考，对于超过1的就不会带来结余。绝大多是小病挤压费用比较容易产生结余，大病挤压费用相对困难追求结余的可能性也会降低。因此，过分追求“医保结余”防止影响医生接诊大病意愿不高甚至推诿患者，进而影响医院学科建设。

第二，医疗服务不足带来的影响

DIP支付模式下，防止“医疗过度”作为其中重要的改革目标，在DIP预付费相对稳定的情况下，医院成本控制意识明显提高，可能过分追求医保结余，该做的项目和检查没有做，把本来一次可以治疗的疾病分解几次住院，导致医疗服务不足，从而导致医疗质量隐患，不该出院的提前出院，应该作为重点关注的。

第三，低标入院带来的影响

DIP支付模式下，需要有患者基础入院患者量才可能获得医保收入。绝大多数医院都会有入院单项绩效激励的政策，就是为了提高入院率增加医保收入。DIP付费模式下医院更加关注“抢工分”，如果医疗服务能力不足，抢不到“高分值”的病种，抢“低分值”的病种，甚至地标入院“造分值”，否则，在同场竞技中会被竞争淘汰出局。

第四，对患者满意度带来的影响

DIP付费模式下，采取区域内同场竞技的激励机制，过分追求“医保结余”，防范导致患者满意度减低，从而导致医院竞争力下降，患者流向变化的难题。

第五，对医保支付数据质量带来的影响

DIP付费模式下，过分追去“医保结余”，严重会影响到医保数据质量，从而导致DIP大数据分析数据失真问题，进而导致DIP付费更加不能充分体现医疗价值，也不利于为医疗服务价格调整提供决策参考依据。

总之，DIP“医保结余”，表明的是医保结算情况，并不是医院真正的财务结余，只有通过真正的成本核算，才能核算DIP“业务结余”，为医院科学管理参考依据。过分追求“医保结余”甚至误入“偏道”，医院失去可持续高质量发展的竞争力，价值医保医疗才是高质量发展的真谛，永远不能忘记。